《骨科学》 检查及鉴别诊断
[b](一)病史[/b]
1.年龄与性别:性别在腰痛中无明显差异 , 年龄在腰痛的诊断中有一定意义 。青壮年易患损伤性腰痛;对老年人的剧烈腰痛 , 应想到转移肿瘤;儿童则以脊柱结核及脊柱畸形为多见 。
2.职业:无特殊意义 。
3.创伤史:损伤性腰痛患者可有明确的扭伤、摔伤史 , 也可无创伤史 , 且后者占相当的比例 。
4.疼痛部位:疼痛有三种情况 。
(1)局部痛:常反映病变所在 。如一侧骶髂劳损 , 疼痛多在骶髂关节处 。
(2)转移痛:骶髂关节感觉由骶1~2神经根支配 , 疼痛可转移至臀部和股后部 。
(3)肌肉痉挛痛:肌肉保护性痉挛及牵拉骨膜可引起疼痛 。急性腰痛常有骶棘肌痉挛 。
5.疼痛性质:应注意是锐痛还是钝痛 , 与受伤有无关系;持续性疼痛多见于炎症、肿瘤等 , 间歇性或放射性痛多见于椎间盘突出症 。
6.疼痛与活动、劳累、姿势、体位、气候与时间(日、夜)等关节:如系劳累引起的疼痛 , 卧床后即好转;类风湿性关节炎患者常诉说阴雨寒冷时节症状加重;癌症引起的疼痛夜间加剧;椎管狭窄疾患者多伴有间歇性跛行 。
7.过去治疗情况:如为脊柱骨折、腰骶劳损、腰椎间盘突出症等 , 应查明曾作何治疗 , 效果如何 。
8.其它情况:有无胃肠系、泌尿系和妇科疾患等 。
[b](二)一般检查[/b]
一般检查是诊断腰痛最重要的步骤 , 必须认真、确实 。检查时应将上衣及长裤脱掉 , 注意背部、髋部、腹部等远隔部位的检查 。对某些不肯定的体征反复检查 。例如对某些腰椎间盘突出症患者 , 往往经过几次检查才能明确病变性质和部位 。对因疼痛不能活动的病人 , 不必过份强调系统检查 , 否则不仅加重病人痛苦 , 也达不到预期目的 。具体检查方法及步骤如下 。
1.步态:观察患者步态 , 双下肢活动是否对称 , 有无跛行 , 可估计病人疼痛程度 。
2.立位检查
(1)观察脊柱有无后凸、前凸、侧弯畸形 , 背肌是否痉挛 。后凸分两种:弧形后凸亦称圆背 , 见于椎体骨骺炎、姿势性后凸、类风湿性脊柱炎等;角状后凸见于脊柱结核、椎体压缩性骨折等(图3-185) 。
(2)自主运动范围:嘱患者作腰部前屈、后伸、侧弯及左右旋转活动 。腰椎间盘突出时 , 常出现一两个方向的运动受限;而脊柱结核时 , 脊柱各方向的活动均受限制 。
(3)拾物试验:嘱患者拾取一件放在地上的物品 。腰椎有病变时 , 拾物须屈曲双膝及髋关节而腰部挺直 。脊柱结核患者多为阳性 。
3.仰卧位检查
(1)腹部触诊:注意有无肾下垂、腹膜后肿物、腰大肌寒性脓肿等 。
(2)直腿抬高试验:检查者一手握病人足跖部 , 使踝关节背屈 , 另手保持膝关节于伸直位 , 将下肢抬高 , 一般能举高70度左右 。注意两侧对比 。如一侧明显低于对侧 , 即为阳性(图3-186) 。腰椎间盘突出症患者常有患侧直腿抬高试验阳性 , 疼痛可沿大腿后侧放射到足趾 。
[img]gukexue188.jpg[alt]脊柱后凸的二种类型[/alt][/img][img]gukexue189.jpg[alt]直腿抬高足背屈试验[/alt][/img]图3-185 脊柱后凸的二种类型图3-186 直腿抬高足背屈试验
(3)骨盆摇摆试验:强屈髋膝二关节 , 使腰骶关节屈曲 , 作左右摇摆活动 。摇摆时如肌肉有阻力和腰骶关节处疼痛 , 说明病变在腰骶部(图3-187) 。
(4)“4”字试验:患侧髋膝关节屈曲并外旋 , 将足外踝部置于另侧伸直位的膝部 , 状如“4”字 。检查者一手按住健侧髂前上棘处 , 另一手将屈曲的膝部下压 。骶髂关节疾患时有疼痛(图3-188) 。
[img]gukexue190.jpg[alt]骨盆摇摆试验[/alt][/img][img]gukexue191.jpg[alt]“4”字试验[/alt][/img]图3-187 骨盆摇摆试验图3-188 “4”字试验
(5)唧筒柄试验:检查者一手按患侧肩部 , 稳定上身 , 另手扶患肢膝部 , 使屈肢屈髋屈膝 , 然后向下按压膝部 , 强使髋关节屈曲内收 。骶髂关节病变时该部位出现疼痛(图3-189) 。
(6)周围神经检查:根据病情需要 , 检查下肢和会阴部的皮肤感觉、肌力、膝腱、跟腱反射和病理反射等 。
4.俯卧位检查
患者俯卧 , 除去枕头 , 头部偏向一侧 , 两上肢伸直平放于身体两旁 。
(1)压痛点:局部压痛部位大多为病变所在的部位 。先以手掌 , 自颈椎至骶椎依次按压 , 在有压痛的部位 , 再以拇指仔细检查 , 确定主要压痛点的位置 。同时注意疼痛的程度和范围 , 是否放射及放射的部位 。腰椎间盘突出症患者 , 压痛点多在棘旁约2cm处 , 且常伴有向下肢后外侧的放射痛 , 可直达足跟或足趾 。下腰部软组织损伤时 , 疼痛也可向下肢放射 , 但范围模糊 , 一般不超过膝关节 。常见腰痛压痛点如图3-190所示 。
[img]gukexue192.jpg[alt]唧筒柄试验[/alt][/img][img]gukexue193.jpg[alt]常见腰痛压痛点[/alt][/img]图3-189 唧筒柄试验图3-190 常见腰痛压痛点
(2)股神经牵拉试验:一侧下肢伸直 , 使患侧下肢向后过度伸展 。在腰3~4椎间盘突出时 , 沿股神经有放射性痛 , 是为阳性(图3-191) 。应注意除外骶髂关节、股四头肌及腰大肌脓肿等病变 。
[imgz]gukexue194.jpg[alt]股神经牵拉试验[/alt][/img]
图3-191 股神经牵拉试验
(3)奴夫卡因试验:在痛点注射0.5%~1%普鲁卡因10~20毫升 , 若系肌肉、韧带劳损 , 疼痛暂时消失 , 而骨髂病变或椎间盘突出症引起的腰痛则无效 。
[b](三)影象检查[/b]
1.平片检查:脊柱各段的摄片一般包括前后位和侧位 , 根据需要拍照左、右斜位片 。平片检查不能诊断腰部软组织损伤和腰椎间盘突出症 。因此一般软组织损伤性腰痛患者不需常规拍摄X线片 。对疑有骨性病变的患者 , 如骨折、结核、肿瘤、椎弓峡部不连与脊柱滑脱等 , 则应进行平片检查 。
2.体层摄影:体层摄影又称断层摄影 , 用以拍摄体内任何一层组织的影象 。对椎体内较小的病变 , 平片不能确诊时可用体层摄影 。腰椎的矢状面断层片可较清楚地显示椎管的矢状径 , 有助于椎管狭窄症的诊断 。
3.脊髓造影:将造影剂注入脊髓蛛网膜下腔 , 通过X线透视与摄片观察椎管内病变 。造影剂有一定的刺激性 , 有时会给病人带来难以忍受的痛苦 , 甚至引起马尾神经损害 , 故须严格掌握适应证 , 慎重使用 。一般用于诊断椎管内肿瘤、高位椎间盘突出和严重的椎管狭窄症等 。
4.CT检查:CT之全称为电子计算机断层扫描 。CT是一种损伤较小而分辨率高的检查方法 。因其能显示脊柱的横断面 , 故可发现结核、肿瘤的早期病灶 , 并有助于腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的诊断 。
5.磁共振成象(MRI)检查:磁共振成象是利用强磁场的作用 , 使体内氢原子核发生旋转和定向排列 , 取消磁场后 , 这些氢原子回复到原来位置 。这一过程经电脑处理 , 显示出被检查部位的组织影象 。脊柱各层组织的影象不同:椎体皮质骨亮度低;松质骨内含脂肪及骨髓 , 亮度相对较高;髓核显示中等亮度;纤维环围绕髓核呈黑色图;后纵韧带和黄韧带为纤维组织 , 呈黑色低亮度影象 。硬膜外脂肪组织显示高亮度的白色影像;硬膜囊、神经根、神经根鞘、马尾神经等均为不同程度的低亮度结构;小关节因有滑液 , 故呈高亮度的线条状 。因此在脊柱的矢状断面上 , 可显示各层组织的直接影像 。
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