方和谦先通后补治中风法的配方组成
【配方组成】桑寄生20g,钩藤15g,薄荷(后下)6g,桑叶
15g,夏枯草8g,蒺藜10g,夜交藤15g,白茯苓15g,白芍15g,珍珠母15g(先煎),瓜蒌子15g,莲子心2g.3剂,水煎服,每日1剂,另服:安宫牛黄丸2丸,每日服用1丸.
【作用与功效】镇肝息风,通经腑.
【适应证】半身不遂,鼻唇沟变浅,舌左偏,语言謇涩,烦躁不安,无大便,舌质红嫩,苔略黄,脉弦数.中风(中经络)属肝风内动,病在经腑.
【方氏临证心得】曾治患者邢某,女,84岁,1984年9
月24日初诊.初诊:因着急后自觉身颤发冷,继而腿软无力,欲跌倒,但无头痛呕吐及意识障碍,未曾引起重视.两天后症状逐渐加重,不能行走,语言謇涩,口角歪斜,左上下肢不遂,到医院急诊考虑脑血栓形成,因家属不同意腰穿,要求服中药治疗,建立家庭病房并邀请会诊.查体:老年貌,卧位,左半身不遂,鼻唇沟变浅,舌左偏,语言謇涩,烦躁不安,三天未排大便,无尿失禁,左膝腱反射进,巴氏征,,阳性,左上下肢肌力"0"级,舌质红嫩,苔略黄,脉弦数.
本例患者诊断是中风(中经络),辨证属肝风内动,病在经腑,拟法:镇肝息风,通经腑.
处方:桑寄生20g,钩藤15g,薄荷(后下)6g,桑叶
15g,夏枯草8g,蒺藜10g,夜交藤15g,白茯苓15g,白芍15g,珍珠母15g(先煎),瓜蒌子15g,莲子心2g.3剂,水煎服,每日1剂,另服:安宫牛黄丸2丸,每日服用1丸.
二诊:9月27日,患者家属陈述患者仍无大便,尿黄,
烦躁不安加重,谵语,心率104次/分钟,双肺呼吸音清,左下腹可扪及肠型.脉弦数,舌苔黄垢.分析目前患者已经有意识障碍,病情向纵深变化,从中经发展为中脏腑,辨证为肝风内动,治法:镇肝息风通腑醒神,处方拟调胃承气汤加味:桑枝20g,桑寄生20g,夜交藤15g,白芍15g,炙甘草10g,生地黄15g,元参10g,麦冬10g,沙参10g,生大黄6g,玄明粉(分冲)5g,丝瓜络10g,太子参10g.2剂,水煎服,每日1剂.
【方和谦先通后补治中风法的配方组成】三诊:9月29日,家属陈述,药后排便一次,量甚多,
臭味重.查心率110次/分钟,双肺偶闻千鸣音,腹软,四肢末梢发凉,轻度脱水征.舌嫩红,少津.脉虚数略沉.神志已清醒,但精神弱.分析患者腑气已通,邪去正虚,且患者年高体迈,治宜滋补固元.
处方:红人参(单煎兑)6g,西洋人参(单煎兑入)
3g,麦冬8g,五味子8g,生山药10g,炒山药10g,炙甘草10g,大枣6枚,白茯苓12g,熟地黄15g,白芍10g,山茱萸10g,玉竹10g.1剂,水煎服.
四诊:9月30日,药后家属感觉患者较前有精神,食欲
有增加,能纳少许稀粥,又排便一次,量减少,但仍有手足寒.舌质嫩红转润,舌苔花剥,脉弦细较前有力.仍属元气不足,中焦虚弱,治宜:培本固元和中.
处方拟五味异功散加味:西洋参(单煎兑入)3g,党参
12g,麦冬8g,五味子6g,生山药10g,炒山药10g,炒白术10g,白茯苓12g,炙甘草10g,鲜生姜4g,大枣5枚,陈皮5g,山茱萸10g,焦神曲6g,鸡内金3g,炒薏苡仁10g.3剂,水煎服,每日1剂.
五诊:10月2日,病情平稳,食欲转佳,精神好,再方
通络养阴和中.
处方:桑寄生15g,生地黄15g,玉竹10g,怀牛膝8g,桑
枝15g,生山药15g,白芍12g,麦冬8g,白茯苓12g,炙甘草10g,焦神曲10g,砂仁(后下)3g.3剂,水煎服,每日1剂.
六诊:10月5日,左上肢略能轻轻抬举,下肢有动感,
口仍干,脉弦细,舌少津.患者发病已半月,气阴两虚,经络阻滞失养,再以滋培通络和中调治,前方继服六剂,并嘱可请针灸医师配合调治.
【解读赏析】中风病情多凶险,常留有后遗症,往往难以速愈.其以"风"字立名,实寓"风性多变".《灵枢·刺节真邪论》曰:"虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去邪独留,发为偏枯."《金匮要略·中风历节病脉证并治》言:"邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪于脏,舌即难言,口吐涎."其病因病机,唐宋以前主要以"外风"学说为主,多以"内虚邪中"立论.唐宋以后,特别是金元时代,突出以"内风"定论.其中刘河间力主"心火暴甚";李东垣认为"正气自虚";朱丹溪主张"湿痰化热";王履提出"真中""类中"之说;明代医家张景岳又倡导"非风"之语,提出"内伤积损"的论点.李中梓又将中风分为"闭""脱"二证.
中风急症病人的急性期虽有本虚,然侧重标实,标实以瘀血、痰湿为主,便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为其三大特征.患者发病后即有便干便秘,常3~5天,甚至10天不大便.初期脘腹胀满,矢气频频,继而腹胀坚实,腹部可触及燥屎包块,或起病后虽能大便,但大便干硬如球状.
便秘便干乃由中焦蕴热,消灼津液所致,因腑气不通,浊邪上扰心神,进而发生意识障碍,致病情加重.若舌苔初始可见薄黄,舌质多暗红,此乃有热邪,舌苔转为黄厚腻,是中焦蕴蓄痰热;又常见舌苔中部黄厚而腻,此是痰热蕴蓄中焦;又常见舌中后部黄厚而腻,此是痰热郁阻中下焦;脉弦滑是内有痰热.尤以患侧脉弦滑而大者,是痰热实邪猖獗之证,脉大为病进.
总之,急性期中焦为痰热实邪阻滞,失于升清降浊,影响气血运行布达,这对半身不遂和神识障碍的恢复不利.因此,当务之急应化痰通腑.
另外,掌握泻下的时机甚为重要.对此有人提出早用,其适应证也应补充,不仅腑实可用,腑气不顺不降也可以适当应用本法施治.但在临床中,常有用通下1次后又在几天之内形成腑实.大便得以通泻,能否作为腑气通畅的惟一佐证,值得商榷.
从临床观察可知,大便得以通下后,其舌象变化有三:
一是黄苔或黄腻苔脱落,代之以薄白苔,而舌质转为淡,此为顺;二是黄苔或黄腻苔持续不退,此时应考虑为少阳枢机不利,气郁生热的因素存在,可改用大柴胡汤,往往可使腑气通畅;三是黄苔或黄腻苔迅速剥落而舌质转红绛,此为逆,有复中之危险.
中风为病当属危候,病情演变错综复杂,只要细心审察,知犯何逆,随证遣方用药,庶可以收到较好的效果.
与方氏相近,于中风病的研究,颇有成就的王永炎氏,曾以化痰通腑法治疗158例中风急症患者,疗效甚着.经验值得重视.其在158例病人中治疗半月以内基本痊愈者39例,占24.7%,显效者42例,占26.6%,有效者49例,占31%,总有效率达到82.3%.化痰通腑饮是由《伤寒论》大承气汤化裁而来,其方剂组成是:全瓜蒌30~40g,胆南星6~10g,生大黄10~15g(后下),芒硝10~15g(分冲).硝、黄用量一般掌握在10~15g,以大便通泻,涤除痰热积滞为度,不宜过量,等腑气通后,再予清化痰热活络之剂,瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤、威灵仙等,针对中脏腑而见痰热腑实证的重证病人,还可加用竹沥、清开灵等.竹沥苦微寒,具清热化痰之功,单用或兑入汤药中服,每服30~60ml,日服2~3次.清开灵针剂40ml加入250ml的5%葡萄糖溶液中静脉滴注,每日1~2次.
王永炎氏曰:掌握通腑的指征:中风急症病人,急性期虽有本虚,然侧重标实,标实以瘀血、痰湿为主,具有可通下指征.临床资料统计表明,急性期除具有诊断中风的5大主症外,兼证中便干便秘84例,占53.2%,舌苔黄腻143例,90.5%,脉弦滑97例,占61.4%,便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为本病突出的三大特征.患者发病后即有便干便秘,常是3~5天,甚至10天不大便.
初期脘堵腹满,矢气臭,继而腹胀坚实,腹部可触及燥屎包块,或起病后,虽能大便,但大便干硬如球状.便秘便干乃由中焦蕴热,消灼津液所致.因腑气不通,浊邪上扰心神,进而发生意识障碍,致病情加重.舌苔初始可见薄黄,舌质多暗红,此乃内有热邪;若舌苔转为黄厚腻,是中焦蕴蓄痰热;又常见舌中后部黄厚而腻,此是痰热郁阻中下焦;脉弦滑是内有痰热.脉弦滑,尤以瘫侧弦滑而大者,则是痰热实邪猖獗之征,脉大为病进.总之,急性期中焦为痰热实邪阻滞,失于升清降浊,影响气血运行布达,这对半身不遂和神志障碍的恢复不利.因此,当务之急应化痰通腑.
另外,掌握泻下的时机,也很重要.对此,有人提出早
用,其适应证也应扩充,不仅腑实可用腑气不顺不降也可适当应用本法施治.从《伤寒论》传统主张认为,用通下剂以知为度,不必尽剂.但在临床观察中,见到部分病人一次通下后,在几天之内又可形成腑实.因此,大便得以通泻.
能否作为腑气通畅的唯一佐证,是应该商榷的.
大便得以通泻之后,其舌象变化有三种常见的情况:一是黄苔或黄腻苔渐渐脱落,代之以薄白苔而舌质转暗淡,此为顺;二是黄苔或黄腻苔持续不退,此时应考虑到少阳枢机不利,气郁生热的因素存在.改拟大柴胡汤,往往可使腑气通畅;三是黄苔或黄腻迅速剥落而舌质转红绛,此为逆,有复中之危险.再者,痰热腑实证占近10年来收治的急性缺血性脑卒中病人的半数以上,为何如此之多?研究者认为,与地理环境、气候因素和个体生活习惯有关.从病机上看,急性期病人本虚标实,以标实为主,而痰瘀互阻.在中焦壅滞、升降失常之外,还有肝失疏泄、气郁化火的一面,故发病后多数病例皆从阳化,而见邪热风火充斥三焦,以人腑者多.
正确运用化痰通腑法:针对本组痰热腑实证予以化痰通腑以治疗,一可使腑气通畅,气血得以敷布,以通痹达络,促进半身不遂等症的好转;二可使阻于胃肠的痰热积滞得以降除,浊邪不得上扰心神.克服气血逆乱以防内闭;三可急下存阴,以防阴劫于内,阳脱于外,发生抽搐、戴阳等变证.
故正确适时地应用化痰通腑法是抢救中风急症的重要环节.
从上述临床观察中,半身不遂起效时间的逐日累计观察,第2天16例,第3天30例,第4天13例,第5天9例,其中32例有意识朦胧、嗜睡者.经治后有30例半身不遂好转而神志转清.
资料表明,2~5天半身不遂、神志障碍等症的好转,都是经服化痰通腑药,大便得以通泻的结果.不可否认,过用泻下药也可伤正.常见心慌、气短、自汗、口干、舌红少津、脉沉缓等,甚或肛门总有少量大便.这种情况的出现,一是用药过量,二是用通泻药过早,这在临床上经补液后,可以很快得到纠正.另一种情况,芒硝、生大黄虽用到10~15g,仍无大便,此时病人烦躁或腹绞痛,而半身不遂和神志状况逐渐变坏加重.所以应该强调根据病情和体质状况合理地运用本法.若素体壮实,当以重剂,芒硝、生大黄可用10g以上,以达到通泻目的为度;若素体气阴不足者,则用药宜轻或攻补兼施为宜.
具体施治方面,病例中,凡由痰热壅盛导致痞满燥实等临床见症,或虽未成腑实,但因腑气不降,浊邪上犯,气血循行受阻而出现神志不清,半身不遂,口斜言蹇者遵从"异病同治""有是证,用是方"的原则,中风急症病人,只要符合大承气汤证,即可选用本方加减进行治疗.大承气汤由大黄、枳实、厚朴、芒硝四药组成.其中厚朴、枳实具有行气导滞、破结除满之功,于方中为理气消满而设.
然而本组病例所出现的痞满症状,是由痰热结滞中焦而成,所以我们改用全瓜蒌、胆南星,方中全瓜蒌清热化痰散结,利大肠,使痰热下行;胆南星息风解痉,也有清化痰热的使用.二味合用清化痰热,散结宽中.生大黄苦寒峻下.
荡涤胃肠积滞;芒硝咸寒软坚,润燥散结,助大黄以通腑导滞.经过多年临床观察,在诸多的化痰泻下方药中最后筛选出全瓜蒌、胆南大黄、芒硝四药,组成了化痰通腑饮,验之于临床,疗为进一步推广应用,改进剂型,已经试制出化痰通,初试临床,尚称安全、有效.
观察、研究
通腑与通便具有不同的临床意义:在
中医辨证论治基生的化痰通腑饮,应用于临床对半身不遂恢复和神志善确有较好疗效,从表象上虽是在大便得以通泻之后即获得好转的,但采用其他通便方法是否也能收到同等的疗效;则需进行对照观察.如用肥皂水灌肠或肛内使用开塞露,或口服10%泻盐等.据观察,上法虽可通便,但对临床症状却无明显改善,舌苔、脉象亦同前.
可见通腑与通便具有不同的临床意义,这个问题虽已引起我们的重视,但需设对照组,通过继续观察,进一步探讨化痰通腑法的疗效机制.
中风病为常见疾病之一.从古至今,代有论述.归纳其病因,不外风、火、虚、瘀四端;概括其治则,多以祛风通络、育阴潜阳、清热息风、扶正固脱等法立论.王先生提出了对中风病机的新见解痰热腑实,并自拟化痰通腑饮取得了满意疗效,从而为治疗中风病创立了新的治法,并对化痰通腑法的运用指征、泻下的时机、化痰通腑饮的方义、通腑与通便的区别等具体问题进行研究,为临床工作者开阔视野、开启思路,提高治疗中风病疗效,提供了宝贵经验.
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