知柏地黄丸加减治蛋白尿医案
蛋白尿属西医学尿检异常,内科常见于肾脏疾病,原发性者有急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等;继发性者有高血压肾病、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、药物性肾损害等.蛋白尿是慢性肾病的典型症状,蛋白尿的形成原因与肾小球的屏障功能有着密不可分的关系.肾小球毛细血管有三层结构组成,由内到外分别为内皮细胞层、基膜层和上皮细胞层.有机械屏障、电荷屏障以维持其滤过功能的正常.
临床上,由于某些原因造成尿常规检查仅蛋白质一项呈阳性反应,有可能为假性蛋白尿,应当做深入检查.假性蛋白尿常见于以下情况:①尿中混入血液、脓液、炎症或肿瘤分泌物以及月经血、白带等,常规蛋白尿定性检查均可呈阳性反应.②尿液长时间放置或冷却后,可析出盐类结晶,使尿呈白色混浊,易误认为蛋白尿,但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清,以助区别.③尿中混入精液或前列腺液,或下尿道炎症分泌物等,尿蛋白反应可呈阳性.④淋巴尿含蛋白较少,不一定呈乳糜状.⑤有些药物如利福平、山道年等从尿中排出时,可使尿色混浊类似蛋白尿,但蛋白定性反应阴性
【知柏地黄丸加减治蛋白尿医案】蛋白尿的临床意义非常复杂.临床上见到持续性蛋白尿往往意味着肾脏的实质性损害.当蛋白尿由多变少时,既可反映肾脏病变有所改善,也可能是由于大部分肾小球纤维化,滤过的蛋白质减少,肾功能日趋恶化,病情加重的表现.因此判断肾脏疾病损害的轻重,不能只凭蛋白尿来衡量,要综合尿蛋白的量和持续时间来全面考虑,还要结合全身情况及肾功能检查来确定.
如果发现蛋白尿,应当积极检查,以明确疾病诊断.但实际操作当中,由于各种复杂情况,亦可出现不明原因的蛋白尿,需要审慎对待.
【临床应用】
李立等运用知柏地黄丸治疗蛋白尿50例.男30例,女20例,年龄最大者66岁,最小者16岁.主要表现尿蛋白定性(++~+++),定量2300~4800mg/24h,同时伴有原发病的临床表现.其中急性肾小球肾炎12例,慢性肾小球肾炎8例,慢性肾盂肾炎8例,单纯性肾病4例,高血压肾病4例,糖尿病肾病10例,紫癜性肾炎2例,丁胺卡那霉素肾损害2例.治疗采用知柏地黄汤加味:知母、黄柏、生地黄、熟地黄、山药、山茱萸、茯芩、泽泻、牡丹皮、黄芪、党参、白术、益母草、丹参、五味子.尿潜血或有红细胞者加白茅根、三七粉等;伴水肿者加牵牛子、大腹皮、车前子等;急性肾炎及肾盂肾炎加金银花、蒲公英等;糖尿病、高血压酌加育阴潜阳之品根据原发病,必要时配合口服抗生素及降压、降糖药等.水煎服,每日1剂,1个月为一疗程,连服2个疗程.结果:治愈18例,好转30例,无效2例,总有效率为96%
【病案举例】
郭某,男,64岁,干部.全身浮肿3年,加重半月,于1996年8月11日入院.院查体:T36.4℃,心率100/分,呼吸频率20次/分,血压158/106mmHg,神清语利,右肺叩实,呼吸音消失,左肺可闻及干湿啰音,心界不大,心律整,腹膨隆肝脾未触及,移动性浊音阳性,双肾叩击痛.全身呈指凹性浮肿,查尿蛋白(++++),管型4~6/HP,白细胞2~4/HP,红细胞0~3/P,潜血(±),血红蛋白110g/L,红细胞3.95×102/L,白细胞73×10L,肝功能、空腹血糖、电解质正常,血尿素氮8.92mmol/L,2小时尿蛋白定量2.5g,三酰甘油1.96mmol/L,胆固醇11.7mmol/L.心电图示QRS低电压,T波改变;B超示双肾炎性改变;胸片示慢性支气管炎、肺气肿、肺大泡.
住院后诊断为:单纯性肾病、肾性支气管炎、肺气肿、冠心病.给予利尿、抗感染、支持疗法的同时,口服育阴潜阳中药治疗,症状逐渐减轻.1个月后患者浮肿大减,尿蛋白不减,血尿素氮升至13.6mmol/L,改为知柏地黄汤加味治疗,20剂后,尿蛋白降至(+),尿素氮降至6.4mmoL,24小时尿蛋白定量392mg,继续治疗2个月后尿蛋白消失.
按:本例患者病情较为复杂,基础病较多.而主要问题在于全身水肿与蛋白尿,同时伴有呼吸系统疾患.中医认为"肾主纳气",有维持呼吸深度的作用.因而对于许多呼吸系统疾病,多从肾入手治疗.本案病本在肾,为阴虚不能敛阳所致,故用知柏地黄汤滋阴以降火而收效.
部分医家认为,蛋白属于人体精微物质肾能藏精,而这里的精,不仅仅指生殖之精,也包括了人体的精微物质因而主张治疗蛋白从小便流失,当从治疗肾失封藏入手.
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