知柏地黄丸加减治急性视神经炎医案
【知柏地黄丸加减治急性视神经炎医案】视神经炎或视神经乳头炎是视神经任何部位发炎的总称,临床上根据发病的部位不同,分为球内和球后两种,前者指视盘炎,后者系球后视神经炎.其主要临床表现有:视力减退;视野改变;瞳孔改变,包括视力完全丧失,瞳孔直接对光反应缺如;视力严重减退,瞳孔直接对光反应减弱,持续光照病眼瞳孔,开始缩小续而自动扩大,或在自然光线下,遮盖健眼,病眼瞳孔开大,遮盖病眼,健眼瞳孔不变(即Gunn氏现象).急性病人由于视神经纤维发炎肿胀,若时间过长或炎性反应过于剧烈,都可使视神经纤维发生变性和坏死.因此,早期控制炎性反应,避免视神经纤维受累极为重要,可使用皮质激素.此外可球后注射妥拉苏林或口服妥拉苏林、烟酸等血管扩张剂,行支持疗法,抗感染治疗等.
中医学认为视神经属肝经,故本病多从肝论治,结合眼局部与全身证候辨证施治,分别以清肝泻热、疏肝解郁、清热解毒为治法,常用丹栀逍遥散合五味消毒饮加减.在全身辨证的基础上,根据急性视神炎的病因病理特点,结合眼部表现,视野和视觉电生理等多项检测指标,有的放矢地从开窍药、活血化瘀药、理气开郁药、清热解毒药、补阴药和补气养血中选用适当的药进行加减配伍.
【临床应用】
龚明福(37于2001年5月~2003年4月,运用中西医结合治疗12例不明原因的急性视神经炎,取得一定疗效.病变晚期均采用知柏地黄汤加减善后以巩固疗效.12例不明原因的急性视神经炎患者中男性8例,女性4例;年龄最小16例,最大55岁12例中双眼发病4例,单眼发病8例.给西药地塞米松针2~4ml球后注射,每日1次或隔日1次,5~10次为1疗程.连续3个疗程.同时给中药丹栀逍遥散合五味消毒饮加减:生地、芍药、当归、柴胡、茯苓、金银花、丹参、石菖蒲、生蒲黄、板兰根、蒲公英、黄芩、决明子、菊花、白术.水煎服,每日1剂.晚期予知柏地黄汤加减:熟地、山药、茯苓、山茱萸、当归、杞子、菊花、旱莲草、玄参、龟板、麦冬,水煎服,每日1剂.结果:12例患者(14只眼)的眼部炎症均得到控制,其中1例因治疗较晚,继发视神经萎缩,视力没有提高.有6例6只眼视力恢复至1.0,荧光素造影为正常眼底.其余5例7只眼视力基本恢复,眼底视乳头水肿,视网膜渗出、出血大部分吸收,电生理检查基本正常.
【病案举例】
患者,男,30岁.2002年5月20日~5月28日持续高烧,经内科治疗后体温下降,6月6日退烧后自觉两眼不适,但视力正常,到6月7日开始视力逐渐下降,门诊检查:右眼视力0.01,左眼2尺指数;右眼压13.35mmHg,左眼压12.23mmHg,瞳孔中等散大,对光反射迟钝,两眼底视乳头充血水肿,点状出血,视野表现为中心暗点.视觉诱发电位表现为P波潜伏期延长,波幅值下降.眼底视乳头荧光血管造影可见荧光渗漏.诊为急性视神经炎,药用丹栀逍遥散、五味消毒饮加减,处方:生地、菊花、白术、柴胡、黄芩、蒲公英、金银花、石菖蒲、决明子、丹参、茯苓、蔓荆子各10g,另予球后注射地塞米松3mg,1次/日3天后好转,眼不胀头不痛,视力保持,左眼0.01,右眼2尺指数不再下降,拟前方加板蓝根、郁金、白芍、王不留行.地塞米松针2.5mg球后注射隔日1次.10天后患者左眼视力.5,右眼视力0.2再服20剂,地塞米松针2mg球后注射,隔日1次,左眼视力提高到1.0,右眼视力提高到0.8.眼底可见视乳头水肿充血明显减轻,眼底出血已吸收.眼底荧光造影可见渗漏明显好转,眼电生理检查基本正常,视野检查中心暗点消失.后用知柏地黄汤加玄参、麦冬、龟板、旱莲草继服,巩固疗效.
按:本案急性期表现为热毒炽盛,上炎头目,故用五味消毒饮和丹栀逍遥散加减.火热最易伤阴,故于症状缓解之后,用知柏地黄汤加玄参、麦冬、龟板、旱莲草以滋阴降火善后病有先后缓急,急则治标,缓则治本,次序不可错乱.故叶天士说:"治病不循先后缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣!"
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