丹栀逍遥散加减治痛经医案、配方
痛经
【丹栀逍遥散加减治痛经医案、配方】痛经系指经期前后或行经期间，出现下腹部痉挛性疼痛，并有全身不适，严重影响日常生活者，分原发性和继发性两种 。经过详细妇科临床检查未能发现盆腔器官有明显异常者，称原发性痛经，也称功能性痛经 。继发性痛经则指生殖器官有明显病变者，如子宫内膜异位症、盆腔炎、肿瘤等 。
痛经，中医学亦称“痛经”又名“月水来腹痛”、“经行腹痛”、“经期腹痛”、“经痛”等 。本病最早记载于汉·张仲景《金匮要略方论·妇人杂病脉证并治》“带下，经水不利，少腹满痛…”至隋《诸病源候论·妇人杂病诸候·月水来腹痛候》对本病的病因又有了进一步的认识 。书中曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血、以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉”明《景岳全书·妇人规·经期腹痛》指出：“经行腹痛，证有虚实…实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可揉可按为虚，拒按拒揉为实”可见周期性小腹疼痛虽是本病的主要临床表现，中医学往往通过其疼痛发作的时间、性质、部位及疼痛的程度进行辨证治疗 。
【病案举例】
张玉伟以该方为基本方，根据病情虚实寒热，气滞血瘀之轻重，适当加减化裁治疗痛经，疗效尚称满意 。
1.气滞痛经患者多于经前或经期少腹及腰部胀痛，时痛时止，痛无定时，胀甚于痛，血量少，而时夹有小血块，患者烦躁易怒，善太息，经期时延迟，脉弦，以该方加香附、郁金、川楝子、延胡索、木香等，以加强理气解郁止痛之功 。病案举例：患者，女，26岁，农民，于1998年12月来诊 。患者于经前1~2天即感小腹和腰部胀痛，来血后益甚，经血量小且夹有少量小血块，紫黑色，经行不畅，患者烦躁易怒，时叹息，脉弦紧，证属气滞，血运不畅之痛经，治宜疏肝解郁，化瘀止痛，以该方加延胡索、郁金、香附、川楝子、赤芍，连用5剂，胀痛即止，守方连续治疗2个月经周期痊愈 。随访1年余，无复发 。
2.血瘀痛经经前或经期，小腹持续疼痛，痛而拒按，经血量少而不畅，时夹有黑色瘀块，血块排出后痛减，舌质黯红或有紫色瘀、斑、点，脉沉涩 。以该方酌加桃仁、红花、牛膝、丹参、延胡索等，原方中白芍易为赤芍，以加强化瘀止痛之功 。病案举例：患者，女，21例，农民，于2001年8月4日来诊 。患者经前即感小腹疼痛，来经血后疼痛加剧，呈持续性疼痛，按之疼剧，经量少，色紫黯夹有紫黑色小瘀块，舌质紫黯，舌边有小斑点，证属瘀血内阻，经行不畅之血瘀痛经，以该方去生姜、薄荷，改白芍为赤芍加桃仁、红花、川芎、牛膝、延胡索，3剂痛减，又3剂痛止，患者自觉轻松舒畅，嘱下次经前3天守方服药，连续治疗2个月经周期，痊愈 。随访1年余，无复发 。
3.寒性痛经经前或经期，小腹阵发性冷痛如绞，拒按，得热疼减 。痛甚时大汗淋漓，四肢厥冷，经量少，经色黯红，月经常错后，脉沉紧，用该方去丹皮、栀子、薄荷，酌加吴茱萸、肉桂、小茴、：香、五灵脂、艾叶、延胡索等，寒甚加附子，易生姜为干姜 。病案举例：患者，女，27岁，农民，于2002年3月20日就诊，患者经来小腹疼痛如绞，按之益甚，自觉小腹下阴发凉，得热痛减，经量少而不畅，时伴有紫黑色血块，经期落后，有时落后近月，舌苔薄白，脉弦，、、
紧，证属寒凝血滞之痛经，治宜温经散寒，化瘀止痛 。以该方去丹、栀、薄荷等，先后加吴茱萸、川芎、小茴香、延胡索、制附子、艾叶、五灵脂等，每诊3剂，3诊9剂，疼止 。嘱其于下次经前3天继守方治疗，注意保暖，避及寒凉 。连续调治2个月经周期而愈 。随访2年，无复发 。
4.热性痛经本类型多为外感或内蕴湿热之邪，犯及下焦，盘踞冲任 。湿热与经血胶结，故患者多呈现经前或经期小腹疼痛拒按，有灼热感，经血多，色紫红，经质黏稠舌红黄而腻，脉弦数 。用该方去生姜，易白芍为赤芍，酌加生地、川连、红藤、败酱草等，以增强清热凉血化瘀止痛之力 。病案举例：患者，女，26岁，农民，，，
于1999年5月8日来诊 。患者月经之前1~2天即小腹刺疼，来经血后愈痛，按之痛剧，经量多，色紫红，面赤心烦，舌质红，苔黄腻，脉弦数有力，自述平素白带多味奇臭，诊为血与湿热之邪互结，经行不畅之痛经，治宜清热血化瘀止痛，予该方去生姜、赤芍易白芍，加生地、川连、苡仁、败酱草、延胡索，连服6剂，腹痛得除 。后又2次于经期间予清热健脾祛湿，清利下焦湿热之剂，治愈带症，随访年余患者自述一切正常 。
5.气血虚弱痛经经后小腹隐隐作痛，喜温，得按则舒，经色淡，量少质稀，面色无华，神疲乏力，舌淡，脉细弱，以该方去丹皮、栀子、薄荷、柴胡加黄芪、台参、熟地、肉桂、鸡血藤等，以增强补气益血、温通止痛之功 。病案举例：患者，女，32岁，农民，2002年10月9日来诊 。患者每逢经后即小腹空虚感，隐隐作痛，按之则舒 。本次行经后，上述证候加重，温按痛减，经量少而稀，经血色淡红，且神疲乏力，腰膝酸软，睡眠多梦、舌质淡，脉细软 。证属气血两虚，血不养胞宫之虚性痛经 。以该方柴胡、栀子、丹皮、薄荷、大黄、台参、熟地、鸡血藤、柏子仁酸枣仁等，共服12剂，腹疼止，兼证亦明显见好 。嘱其常服人参归脾丸，以资巩固 。
按：（1）诊断：本病的诊断并非困难，每当经期或来血前后，伴有腹胀和（或）腰部胀痛等症状，即可确认，关键在于准确把握患者是寒性痛经，或为湿热下注之热性痛经，抑或为气滞血瘀，气滞、血瘀之孰轻孰重 。只有准确辨证，才能正确指导治疗，取得满意疗效 。
治疗：关于本病的治疗，张玉伟经验认为：①本病不论哪种类型痛经，无不伴有血瘀，诚如中医基本理论所述“通则不痛，痛则不通” 。故本证无不存在瘀阻胞络，故痛 。治疗中除正确辨证，明确病之寒热虚实外，当以化瘀祛瘀为要中药中桃仁、红花、牛膝、丹参、五灵脂、小茴香、鸡血藤等，皆可酌情选用②本病在治疗中，当以理气为先，中医基本理论认为气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气滞则血瘀，理血（调经）必须理气，理气药中之川楝子、郁金、香附、延胡索等，临证中正确选用，无不起应手而瘥，药到病除之效 。至于黄芪、台参、白术等补气药，对于气血虚痛经的疗效，更是众所熟知，毋庸赘言 。③痛经为中青年妇女多发病、常见病，农村妇女更为多见 。关于该病，张氏根据以往经验病程越长疗效越低，病程愈短疗效愈好，疗程长则疗效较好，疗效短则疗效差 。关于服药时间，经前2~3天开始，直至月经干净，服6~7剂，连续治疗2~3个月经周期最好 。如仅治1次，痛止便罢，下次经前不再继续治疗，往往日后多有复发，故对此病应早期治疗并连续治疗，可收良效 。综上所述，丹栀逍遥散是治疗痛经的通用、常用有效方剂，熟记该方及各种辩证加减用药，常起以简驭繁，驾轻就熟之效 。
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