理中丸加减治十二指肠溃疡医案

十二指肠溃疡是消化道的常见病,一般认为是由于大脑皮质接受外界的不良刺激后,导致胃和十二指肠壁血管和肌肉发生痉挛,使胃肠壁细胞营养发生障碍和胃肠黏膜的抵抗降低,致使胃肠黏膜易受胃液消化而形成溃疡,目前有人认为是胃弯曲杆菌感染所致,溃疡常为单个性,但也有多个溃疡,胃和十二指肠球部溃疡同时存在时称复合性溃疡 。
十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛,可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛,也可表现为仅在饥饿时隐痛不适 。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛,可被制酸剂或进食缓解 。临床上约有2/3的疼痛呈节律性,早餐后1~3h开始出现上腹痛,如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解;食后2~4h又痛,也需进餐来缓解 。约半数患者有午夜痛,病人常可痛醒 。节律性疼痛大多持续几周,随着缓解数月,可反复发生 。十二指肠溃疡的发病机制比较复杂,但可概括为两种力量之间的抗衡,一是损伤黏膜的侵袭力,二是黏膜自身的防卫力,侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时,就会产生溃疡 。所谓损伤黏膜的侵袭力,主要是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用,特别是胃酸,其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等,也具有侵袭作用 。黏膜防卫因子主要包括黏膜屏障黏液HCO3-屏障、前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等,均能促进损伤黏膜的修复 。正常时胃酸并不损伤黏膜,只有在黏膜因某种情况发生病损后胃酸/胃蛋白酶才起自身消化作用,从而导致溃疡病的发生 。
中医认为本病当归结为“胃脘痛”的范畴 。该病不是单纯的局部疾病,而是全身性疾病,与肝脏有密切关系,临床多见肝胃不和、脾胃虚寒和脾虚肝郁等证型 。脾胃的受纳运化,中焦气机的升降,有赖于肝之疏泄,《素问·宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思 。所以病理上就会出现木旺克土,或土虚木乘之变 。忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,肝郁气滞,横逆犯胃,以致胃气失和,胃气阻滞,即可发为胃痛 。所以《杂病源流犀烛·胃病源流》谓:“胃痛,邪干胃脘病也 。…唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也 。”肝郁日久,又可化火生热,邪热犯胃,导致肝胃郁热而痛 。
若肝失疏泄,气机不畅,血行瘀滞,又可形成血瘀,兼见瘀血胃痛 。胆与肝相表里,皆属木 。胆之通降,有助于脾之运化及胃之和降 。《灵枢·四时气》曰:“邪在胆,逆在胃若胆病失于疏泄,胆腑通降失常,胆气不降,逆行犯胃,致胃气失和,肝胆胃气机阻滞,也可发生胃痛 。
十二指肠溃疡是临床的常见病,一般疗效较好,但也有不少病情顽固,反复发作,溃疡面长期不愈合者,目前对此类患者治疗效果不甚满意 。近年来,临床观察本方治疗顽固性十二指肠溃疡,结果发现运用理中汤加减治疗本病,可使临床症状减轻,疼痛缓解较快,对溃疡愈合起着积极的作用 。并且所治疗的病例中未发现有出血或再出血现象,也未发现任何不良反应 。顽固性十二指肠溃疡因其病情反复不愈,延及脾胃,或用药不当,损伤脾胃,导致脾胃虚寒,中寒内生,方选附子、肉桂、干姜温中散寒,党参、白术、甘草健脾益气,共奏温中健脾之功效,治疗本病则药证相符,故而有效 。
【临床应用】
罗清娇6自1998~2000年,采用附桂理中汤加味治疗顽固性十二指肠溃疡40例,取得较好疗效 。临床资料80例患者均为门诊病例,分为治疗组和对照组,每组40例 。治疗组40例,其中男26例,女14例;对照组40例,其中男23例,女7例 。2组病例在年龄、性别、病程方面均无显着性差异(P>0.05),具有可比性所有病例均符合国家中医药管理局1994年6月发布的《中医病证诊断疗效标准》中胃脘痛的诊断,全部病例均经纤维胃镜检查确诊 。治疗组十二指肠球部溃疡30例(其中2例伴出血),复合性溃疡10例(其中2例伴出血),伴有浅表性胃炎12例,伴慢性萎缩性胃炎2例 。对照组40例,十二指肠球部溃疡29例,复合性溃疡11例,伴浅表性胃炎13例;萎缩性胃炎1例 。所有病例均有不同程度胃脘痛,治疗组40例中有饥饿性腹痛,进食后可缓解者30例,痛时喜温喜按20例,伴反酸15例,腹胀者10例,暖气8例,纳少5例,便溏24例,便干15例;舌质淡、苔薄白者16例,舌体胖14例,舌质淡红、苔薄白者24例 。对照组40例中,饥饿性腹痛,进食后可缓解25例,痛时喜温喜按32例,伴反酸17例,腹胀8例,嗳气8例,纳少5例,便溏27例,便干13例;舌质淡、苔薄白者18例,舌体胖12例,舌质淡红、苔薄白22例 。治疗方法治疗组给予附桂理中汤加味:白及30g,附子10g(先煎),党参15g,白术10g,干姜6g,肉桂6g(后下) 。每日1剂,水煎分3次于餐前1h温服 。伴反酸者加瓦楞子、乌贼骨,腹胀者加木香 。对照组予口服雷尼替丁0.15g,日服2次,甲硝唑0.4g,日服3次,阿莫西林0.5g,日服3次 。2组患者凡有出血者均加用西药止血,于首诊时给去甲肾上腺素8mg,加入生理盐水100ml,混合后分3次空腹口服,出血量多者加用氨甲环酸(止血芳酸)0.3g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉点滴,每日1次2组分别在用药前和用药2个月后进行胃镜检查,观察病情变化,然后记录 。
疗效标准4治愈:胃脘痛及其他症状消失,X线钡餐造影或胃镜检查正常;好转:胃痛缓解,发作次数减少,其他症状减轻,线钡餐造影或胃镜检查有好转;未愈:症状无改善,X线钡餐造影或胃镜检查无变化 。治疗结果:治疗组治愈19例,占47.5%,好转18例,占45%,无效3例,占7.5%,总有效率为92.5%;对照组治愈5例,占12.5%,好转28例,占70%,无效7例,占17.5%,总有效率为82.5% 。治疗组与对照组疗效比较,经 Ridit分析,U=2.9144,P<0.01 。
按:综观整个治疗过程,方中重用白及之理有二:一是根据白及收敛止血,其质胶黏,有良好的吸附成膜作用,能保护胃肠道黏膜48.同时能使其他药物敷于黏膜表面,且停留时间较长,有利于发挥局部治疗作用 。二是根据白及具有消肿生肌、收敛止血之功 。
前人对于外科疮疡已溃,久不收口,以白及研粉外用,可敛疮生肌,促进愈合 。而十二指肠溃疡是在幽门螺杆菌的浸润下,黏膜充血、水,形成慢性炎症发展而成,其病灶与疮疡有相似之处 。在药方中加入白及煎汤内服,使白及胶浆直接作用于溃疡面而祛腐生新,达到敛疮愈合溃疡的目的 。另白及止血,同时又有祛腐生新的作用,虽久用也无瘀血 。
张武安等于2002年1月~2004年3月用香砂六君理中汤、呋喃唑酮(痢特灵)治疗本病180例,收到满意效果180例住院病人均有典型临床表现,经纤维胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡130例,胃溃疡45例,复合性溃疡5例,其中溃疡合并出血15例采用自身对照法,曾用其他各种治疗,效果不理想治疗方法在治疗前1周停用其他胃药,方用香砂六君理中汤:木香、半夏、干姜、陈皮各6g,缩砂仁3g,党参、白术、茯苓各10g,甘草4g,丹参12g,佛手、厚朴各10g 。加减:冷积寒痛,呕吐较甚加肉桂3g,吴茱萸12g,温胃止呕;脘腹胀满,劳后加重,平卧减轻,加黄芪12g,升麻10g,枳壳5g,升阳举陷 。呕血或大便潜血,去党参,加黄芪20g,炮姜炭5g,阿胶10g(烊冲),赤石脂12g,益气摄血 。对肠化与不典型增生者加白花蛇舌草10g 。上药水煎服,每日1剂,并加呋喃唑酮0.2g,每日3次,连用4d,第5日改用0.1g,每日3次,再连服10d结束 。
2周后胃镜复查,溃疡愈合者,再继续服用中药汤剂1~2周治疗结果以治疗2周后的自觉症状,纤维胃镜复查结果为依据 。显效:症状消失,饮食正常,体重增加,溃疡面呈白瘢痕或红瘢痕为愈合;有效:症状明显减轻或大部分消失,食欲改善,体重增加,溃疡面缩小为好转;无效:症状改善不明显或无变化,体重无回升,溃疡面大小无变化为无效 。合并出血者,经用白及粉或云南白药调服,大便镜检潜血多在3~7d转阴 。中西药联合治疗2周后的结果:治愈174例,占97%;好转3例;总有效率99% 。
按:中医治疗胃及十二指肠溃疡病,诸多医家采用佛手散、疏郁理气汤及和胃顺气汤等 。我们选择中药香砂六君理中汤,取其养胃益阴、化瘀通络、和胃顺气、行气止痛之功 。呋喃唑酮具有较广的抗菌谱,对幽门螺旋杆菌特别敏感,二药合用既缩短了疗程,又克服了单纯用小剂量呋喃唑酮疗效差,大剂量长时间应用出现不良反应以及单用中药疗程长的不足 。三分吃药,七分调理,药物治疗之外,还应注意生活起居,精神乐观,调节饮食,不沾烟酒,增强体质,这些对疾病的恢复都是极为有利的 。
陈宜伦2在临床工作中,运用小建中汤合理中汤加减治疗消化道溃疡虚寒证患者,获得满意效果 。本组50例,男28例,女22例;年龄最大者59岁,最小者25岁;25~39岁0例,40~59岁20例;病程6个月~20年 。本组病例经X线钡餐透视或胃镜检查确诊为消化道溃疡 。诊断依据:根据国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》7制定的虚寒型标准 。①胃痛绵绵,空腹为甚,得食则缓,喜热喜按,泛吐清水,神倦乏力手足不温,大便多溏,舌质淡,脉沉细 。②发病常与情志不畅、饮食不节、劳累、受寒等因素有关 。③上消化道钡餐X线检查、纤维胃镜检查可见溃疡病变 。
治疗方法:方剂组成:党参15g,白术12g,干姜6g,桂枝6g白芍12g,大枣5枚,炙甘草5g 。随症加减:胀痛者加木香6g,砂仁6g;呕吐者加半夏10g,陈皮6g;泛酸者加乌贼骨10g治疗结果:疗效标准:参照国家中医药管理局1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》关于胃脘痛疗效评定 。①胃脘痛及其他症状消失,线钡餐造影或胃镜检查正常;②好转:胃痛缓解,发作次数减少,线钡餐造影或胃镜检查有好转 。③无效:症状无改善,线钡餐造影或胃镜检查无变化 。治疗效果:治疗50例,治愈33例(66%),好转13例(26%),无效4例(8%),总有效率92% 。
【病案举例】
例1,许某,男,38岁,教师,1987年5月10日初诊反复上腹部饥饿性疼痛已20年,曾多次在外院做上消化道X线钡餐透视,均诊断为“十二指肠球部溃疡”,经常口服“胃仙U、胃得安”及中药等治疗,症状可改善,但易复发 。现症:上腹部胀痛,喜温喜按,空腹痛甚,食后痛减,口淡无味,纳差,大便溏薄日2次,舌质淡,苔薄白,脉沉细 。中医诊断为:胃脘痛,证属脾胃虚寒型 。治以温中补虚,理气止痛,予以小建中汤合理中汤加减,处方:党参15g,干姜6g,白术10g,桂枝6g,白芍12g,木香6g,砂仁6g,大枣5枚炙甘草5g 。服用6剂后,症状明显好转,胃胀除,上方去木香、砂仁,连续服用30余剂,诸症消失 。半年后经上消化道X线钡餐透视示溃疡愈合 。因患者担心胃痛复发,每年冬季服用上方3~5剂,随访至今已10余年未复发 。
安:消化道溃疡属于中医学的“胃痛”、“胃脘痛”范畴,以上腹部疼痛绵绵,喜温喜按,空腹痛甚,食后痛减,泛吐清水为主要临床表现,具有病程长,反复发作,不易根治的特点 。其病因病机为素体脾胃虚弱,或饥饮失宜,劳倦过度,或久病脾胃受伤,阳气亏损,则中焦虚寒致脉络失于温养而发胃痛 。《诸病源候论·腹痛病诸候》
云:“腹痛者,由府藏虚,寒冷之气客于肠胃募原之间,结聚不散,正气与邪气交争相击,故痛” 。张景岳说“脾胃属土,惟火能生,故其本性则恶寒喜暖,实非真有邪火,则寒凉之物量宜慎用,实所以防其微也” 。据此,治疗应温中补虚,祛寒止痛方中党参、白术补气健脾,干姜、桂枝、大枣温补中阳而治虚寒,白芍用量加倍,着重缓急止痛,佐以炙甘草补中扶正,调和诸药 。诸药合用使中阳得运,则寒邪自散,诸症悉除 。
例2,患者某,女,41岁,2002年8月29日初诊 。患者右上腹胀满反复发作8年,经纤维胃镜、X线钡餐透视诊断为十二指肠憩室 。右上腹胀满发作时口服多潘立酮(吗丁啉)片等可缓解,曾用中药香砂六君丸、柴胡疏肝散等治疗,病症仍反复发作 。现右上腹胀满再发持续2月余,尤以食后右上腹胀满为甚,伴嗳气,大便秘结数日一行,面色萎黄,肢冷,苔薄白,脉沉细弦 。体检:右中腹有轻压痛 。B超肝、胆、肾均未见异常 。X线钡餐透视诊断为十二指肠憩室 。中医诊断为痞证,证属脾胃阳虚,寒凝气滞 。治宜温中散寒,健脾行气 。方用理中汤合枳术汤加味:党参15g,白术15g,干姜10g,厚朴10g,枳实30g,炙甘草6g,砂仁10g,姜半夏10g水煎服,每日1剂 。3剂后腹胀症状消失,大便已畅为防止复发嘱其续服原方2月 。停药1月后复查X线钡餐,十二指肠憩室消失随访1年,未见自觉症状复发 。
【理中丸加减治十二指肠溃疡医案】按:《伤寒论》理中汤主治太阴病脾胃虚寒证 。枳术汤为《金匮要略》治“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮欲作”之气滞重于脾虚之气滞水停证而设 。今患者为十二指肠憩室,证见腹胀肢冷、面色萎黄、大便秘结、脉沉细弦,是谓脾胃虚寒与气滞俱重故用理中汤温中散寒,术汤健脾行气,酌加砂仁、厚朴温中行气,加姜半夏化饮和中 。两方合用切合病机,相得益彰,则效如桴鼓 。

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