桂枝汤加减治心肌炎医案
心肌炎指心肌本身的炎性病变 , 其病因多认为是病毒感染所致 。临床多见心悸、怔忡、胸痛、憋气、脉结代 , 甚至可出现心力衰竭或危及生命的危候 。桂枝汤具有温通心阳、益阴和阳的功效 , 对固护心脏、调和阴阳、改善心肌与全身机能均有较好的作用 。
【临床应用】
曲竹秋等以桂枝汤为主 , 视病证的不同变化 , 加味治疗慢性心肌炎 , 取得显着的疗效 。
【病案举例】
1.赵某 , 男 , 17岁 。1986年5月21日初诊 。患者来门诊前3日因感受风寒后发热 , 体温达39℃ , 伴有恶风、咽痛、周身关节疼痛 。继则出现心悸 , 憋气 , 活动后加重 , 心率增速120次/分 , 且有心律不齐而来门诊 。患者曾有2次因感冒发烧 , 扁桃体炎 , 而出现心律不齐的现象 , 当时均诊断为病毒性心肌炎 , 经治疗好转 , 但每于体育运动后 , 或劳累后心率增速 , 而且出现早搏 , 但夜间则心率减慢 , 出现房室传导阻滞 , 莫氏Ⅱ型 。查体:体温38.9℃ , 心率120次/分 , 呼吸24次/分 , 血压110/70mmHg , 咽红充血 , 扁桃体肿大I° , 双肺无异常 , 心界不大 , 心律不齐 , 有早搏 。血常规:白细胞1000/mm3 , 嗜中性80%嗜酸性1% , 淋巴细胞19% 。二便常规正常 。血三酶:CkP1.13单位;GOT13单位 , LDH350单位 。心电图:窦性心律不齐 , 心动过速 , 早搏 。脉象浮数 , 舌质胖淡、舌苔薄白 。根据患者有反复发作心律不齐病史 , 有发烧、咽炎、扁桃体炎等感染病灶 , 且白细胞增高、心率增速、心律不齐、三酶变化等 , 诊断为病毒性心肌炎 。处方:桂枝10g , 芍药10g , 甘草6g , 生姜3片 , 大枣6枚 , 北五加皮10g , 丹参30g , 防10g 。水煎服 , 日2次 。服药7剂后 , 发烧退 , 心率下降至72次/分 , 但活动后增速至100次/分左右 , 休息后特别是夜间心率在60次/分左右而且有间歇 , 心电图曾一度出现房室传导阻滞 。再进14剂、心率则恢复正常 , 自觉胸闷憋气等症亦明显好转 , 但体育活动时仍有症状 。继用原方加人参6g , 再服14剂而病愈 。
按语:心肌炎是一种缠绵难愈的疾病 , 尤对青少年的身体健康危害极大 , 故应及早诊治、疗效方可显着 。若迁延日久 , 贻误病机 , 会给治疗带来更多的困难 。其病机特点:初起外邪侵袭 , 或表现为风寒表证 , 或表现为风热化毒 , 失治入里 , 伤营犯血损伤心脏 , 导致心阳虚损 , 亦可伤阴耗液 , 或血脉瘀阻 。因此心肌炎病势较重 , 常易变证丛生 。桂枝汤对慢性心肌炎阶段 , 疗效较为适宜 。桂枝汤具有温通心阳 , 益阴和阳的功效 , 对固护心脏 , 调和阴阳 , 改善心肌与全身机能有较好的作用 。加用丹参增益养血活血 , 通利血脉之效 , 可缓胸痛、心悸等症;加用防己除风利湿 , 可防风湿痹痛的反复发作;加用北五加皮、人参二药 , 益气强心之功尤增 。据药理研究表明 , 桂枝不仅可发汗解热 , 更能强心镇痛;丹参对提高机体的耐缺氧力 , 改善微循环 , 增加冠流量 , 改善心肌 , 调整心率等有明显作用;防己含多种生物碱 , 有镇痛、抗炎、抗过敏、肌肉松弛及抗风湿的作用;人参可明显增强心肌收缩力 , 北五加皮含强心苷 , 更有洋地黄样作用 。总之 , 在桂枝汤的基础上视病证的不同变化 , 分别加用以上药物 , 灵活化裁 , 可以取得满意的疗效 。
2.孙某 , 男、42岁 , 公司职员 。1995年5月15日初诊 。
【桂枝汤加减治心肌炎医案】月初休假去温泉游玩 , 发烧38℃ , 未经治疗自愈 , 其后出现心悸、胸部压迫感、心律不齐、全身倦怠 。最近因四肢乏力明显来院就诊、既往无心脏疾患 。体温36.8℃脉搏92次/分 , 节律不齐 , 脉沉而细 , 舌质淡红、舌苔薄白;血压129/80mmhg心音整 , 心尖部第一音减弱 , 腹平坦柔软而无压痛 。血检:白细胞10000mm3 , 中性0.75 , 血红蛋白15.2g/dl , 血沉1小时10mm、2小时28mm , 尿蛋白() , 尿糖(一) , 尿胆素元正常 , CRP(计) , LDH520 , GPT21 , GOT42 , RA()尿素氮180mg/dl , 肌酸酐0.6mg/dl , 血糖96m/dl空腹时) , 总胆固醇180mg/dl , 中性脂肪120mg/dl,Ck109mg/dl.根据以上情况 , 诊断为因流感引起的病毒性心肌炎 。给予三磷腺苷、依色林等治疗无效 , 故就诊于中医 。本案形成是由于患者体表的防御作用低下 , 外邪由肌表侵入而患感冒 , 《内经》曰:“风雨寒热不得虚 , 邪不能独伤人” 。给服桂枝汤 , 每日6g , 分3次饭前服 , 停用其他药物 。
二诊:心悸和胸部压迫感及全身倦怠减轻 , 心跳82次/分 , 脉细结代 , 舌质偏红 。继服原方 。
三诊:脉搏72次/分 , 节律整齐 , 精神紧张好转 , 无心悸及胸部压迫感、倦怠、乏力改善 , 心电图均正常 , 继续服药 。
按语:现代研究发现桂枝汤具有轻度的发汗作用 , 能扩张体表血管、减轻心脏负担 , 改善心脏的血液供给 。另外 , 对于流感病毒、葡萄球菌等均有抑制作用;白芍、大枣依靠其滋养强化作用 , 滋润养阴 , 敛阴缓急 , 并有扩张冠状动脉的作用;甘草调和诸药 , 利血气 , 是治“惊、悸”的重要药物;生姜改善末梢循环 。
这样通守散收 , 散中设收 , 通中在守 , 不仅能调和营卫 , 更能调和气血 , 有助于病毒性心肌炎的恢复 。
3.岳某 , 男 , 25岁 。患心悸、眩晕3月余 , 曾经上海某医院诊为急性心肌炎 , 治疗好转出院 , 但仍头晕、胸闷、心悸、动辄气急汗出、心烦不宁、舌淡苔薄、唇绀脉结代中医辨证为气阴两伤 , 胸阳不运 。治以通阳活血 , 养心镇纳 。以桂枝汤合瓜蒌薤白半夏汤及甘麦大枣汤加减 , 处方:川桂枝、瓜蒌、香附、麦冬、丹参各12g , 龙骨、牡蛎、怀山药、麦冬各30g , 大枣、半夏各9g , 茯苓15g , 薤白、炙甘草各6g 。连服12剂后 , 症状逐渐减轻 , 调治半年后症状缓解而恢复工作 。
4.马某 , 女 , 18岁 , 学生 。1993年8月12日初诊 。经某医院诊断为病毒性心肌炎2月余 , 自感心慌胸闷 , 气急烦躁 , 咽痛尿黄 。查体:心率116次/分 , 心前区可闻及Ⅲ级收缩期杂音 , 舌尖红 , 苔薄微黄 , 脉细数 。此为心气不足 , 血脉瘀滞 , 郁而化热 。“热”是致病的重要原因 。治宜益气养心 , 凉血行气 , 活血通脉 。以桂枝汤为基本方加减治疗 , 处方:太子参20g , 桂枝15g , 杭芍15g , 生姜3片 , 大枣5g , 檀香10g , 细辛3g , 玄参20g , 炒黄连10g , 石菖蒲10g , 丹参10g , 生石膏30g , 川芎10g , 羌活15g , 蜈蚣2条 。4剂后精神明显好转 , 自觉症状消失 , 心率减为100次/分 。
二诊:守方去生石膏、羌活 , 加麦冬、五味子、生地、远志 , 连进6剂 , 心率降至86次/分 , 心电图检查恢复为正常 。
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