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透析长期管和瘘哪个好 动静脉内瘘

随着血管通路技术的不断发展，维持性血液透析患者的生存时间不断延长，尤其是一些血管通路条件较差的患者 。自体动静脉内瘘远远不能满足目前血管通路的需求 。因此，在临床实践中，我们不得不寻求血管替代材料，如人造血管，来建立血管通路 。
在人造血管材料的选择上，以聚四氟乙烯(PTFE)制成的移植物为主 。与其他生物材料相比，它具有生物稳定性好、使用寿命长、易于合成和低致敏性等优点 。根据国际指南，国内专家认为自体动静脉内瘘不能建立时，移植内瘘应作为第二选择，中心静脉留置导管应作为最后选择 。
但事实上，我国很多地区的统计数据显示，动静脉内瘘(AVF)是维持性血液透析患者的主要血管通路类型，中心静脉留置导管成为第二大通路类型，AVG占比最低 。这与人工血管技术尚未普及应用，成本高有关 。相信随着医学理论知识的更新和临床技术的日益提高，人工血管的临床推广应用成功率将会进一步提高 。
今天我们就来了解一下血液透析人工血管动静脉内瘘的相关知识 。
人造动静脉瘘
在决定进行动静脉内瘘(AVG)之前，需要综合评估患者的全身情况和血管情况，是否有心力衰竭、低血压、高凝状态等情况，容易引起人工血管血栓形成，进一步完善相关检查，确保动脉供血充足，静脉回流心脏路径通畅 。
人工动静脉内瘘是将上肢动脉与邻近的浅静脉吻合 。至少一个月后，静脉动脉化并用于血液透析穿刺，从而建立体外血液循环 。
临床上，上造口部位常位于肘窝肱动脉与头静脉或贵要静脉之间，以及腕部尺动脉或桡动脉与邻近浅静脉之间 。桡动脉头静脉是工作中最常见的静脉 。
人工动静脉内瘘有三种方式:动静脉侧侧吻合；静脉端侧吻合术；动脉通过人造血管与静脉吻合(即端端吻合) 。目前临床工作中最常见的是端侧吻合 。
人工动静脉内瘘的术前超声评估
人工动静脉内瘘手术前，对流入通道(动脉)和流出通道(静脉直径、深度、流量)的评估是非常重要的 。患者的血管是否具备相应的条件并接受定期维护也是术前评估的重要内容 。
术前动脉超声观察
1.检查并评估动脉的走行、内径和管壁 。研究表明，当动脉直径大于1.6mm时，造瘘成功率更高 。要注意动脉内斑块的形成，否则手术可能会失败 。
2.可以在腕横韧带处测量桡动脉的血流速度 。如果桡动脉血流速度过低，造口后会出现血流不足，导致造口失败 。当桡动脉流速小于40 cm/s或有小的慢波变化时，应追踪同侧上肢动脉，向上扫描 。
术前静脉超声观察
1.测量和评估静脉的行程、内径和位置 。有研究表明，在无压力和止血带的情况下，静脉的内径在静止状态下应为> > 1.8mm，如果使用止血带，则应为> > 2mm 。
2.应选择壁光滑、直线的零件；如有分支，应标出分支的位置，有利于手术部位的选择和分支的结扎 。
人工动静脉内瘘的正常超声表现
1.动脉端:高速低阻血流频谱 。
2.瘘:正常吻合口内径3-5mm，呈彩色血流，血流频谱紊乱，但流速高于流入动脉 。
3.静脉端:动脉频谱改变，从动静脉瘘向近端血流速度逐渐降低 。
人工动静脉内瘘术后并发症的超声监测
90%的AVG功能障碍合并狭窄是多种因素共同作用的结果:如损伤引起的内皮功能障碍，从而导致平滑肌增生；移植物的弹性与自体血管的弹性不匹配；血流的切应力和涡流因子；尿毒症内皮细胞衰竭；平滑肌细胞、肌成纤维细胞、细胞外基质、新生内膜增生等 。此外，10% AVG失败的原因有很多，如人工血管反复穿刺损伤、血肿/假性动脉瘤形成、血清肿胀、感染、血液高凝状态、低血压等 。
1.狭窄或闭塞:多位于静脉端或吻合口 。主要是内膜损伤、管壁增厚、瘢痕形成所致 。当吻合口内径小于< 2.5mm时，血流速度加快，提示狭窄；当吻合口处无血流信号，静脉端无动脉化频谱，动脉端三相波血流频谱正常时，表明吻合口闭塞 。
2.血栓形成:多发生在瘘管远端的静脉和瘘管处 。超声显示管腔内低回声团，探头加压管腔不能压缩，PW显示血流速度增快；当管腔完全堵塞时，血流信号消失 。
3.吻合口假性动脉瘤:手术中动脉内膜受损，动脉壁破裂，周围软组织形成局限性血肿 。超声上，动脉旁无回声或混合回声团，肿瘤颈部可见 。彩色多普勒显示肿块内漩涡状血流信号 。
4.静脉瘤样扩张:血流长期变化导致与瘘口相连的静脉局限性扩张，静脉内血流信号明显紊乱 。
5.偷血:当瘘管处压力较低时，瘘管远端的动脉血反流，通过瘘管流入静脉 。超声显示造瘘前近端动脉和造瘘后远端动脉的血流方向均流向瘘口，造瘘的近端和远端动脉在舒张期呈持续供血的单向低阻力频谱 。
人工动静脉内瘘的护理注意事项
1.日常保养
教会病人自检瘘口吻合处是否有震颤，每天两次，发现异常立即去医院 。
做好健康教育，告知患者保持造瘘侧肢体皮肤清洁干燥，观察有无皮肤损伤、红肿、疼痛、发热、渗出等 。透析前用肥皂清洗手臂，透析后当天避免穿刺部位受潮，透析后24小时用肥皂清洗瘘面皮肤 。避免在内瘘处搔抓皮肤，以防穿刺处感染 。
应指导患者控制饮水量，合理使用降压药，控制透析过程中的体重增加，不要过度透析脱水，以免透析过程中低血压，导致内瘘闭塞和血栓形成 。据悉，不要穿紧身、小袖口的衣服、无袖的衣服，也不要戴在有瘘管的手上看，以免阻塞血流，甚至划伤手臂和人造血管 。
呼吁患者养成良好的卫生习惯，穿宽松柔软的棉服，睡觉时避免压迫手术肢体，不要弯曲手术肢体，防止血液循环造成内瘘堵塞 。
禁止在瘘侧肢体静脉内抽血、注射、输液或测量血压 。
2.人工血管瘘首次使用时的处理 。
AVG首次使用时间:通常在AVG手术后2~3周，局部水肿消退，可触及血管后方可穿刺 。如果条件允许，建议3~6周后开始穿刺；穿刺时注意严格无菌原则，判断血流方向 。文献报道术后6~8周穿刺人造血管内瘘为宜 。人工造瘘管应避免过早穿刺 。过早穿刺容易造成移植物压迫、瘘管出血、感染等 。血液透析时，严禁严格无菌操作，禁止在感染部位穿刺 。
判断AVG的血流方向:在第一次穿刺时，医生和护士共同确认血流方向，标出血管的走向，确定穿刺点 。首先充分暴露AVG侧肢体，用手触摸血管，看是否有搏动或震颤，判断血管的弹性和充盈度，再用听诊器听血管杂音，判断血流方向；或者用拇指按压AVG U的底部来阻断血液流动 。有震颤的一侧是动脉端，另一侧是静脉端 。标记并记录下来 。当AVV血管的搏动和震颤不明显时，可采用彩色b超确定血流方向 。
穿刺方法和穿刺点的选择:AVG穿刺顺序和方法为:从远端向近端步进，避免在吻合口附近穿刺；穿刺针与皮肤成30 ~ 40°角 。文献报道，针以45°角插入，针尖向上倾斜 。每次穿刺应距离前一点水平1 ~ 2厘米 。
g . av穿刺成功的标志:穿刺针进入血管有明显的突破感后，平行推进，钳开时可见穿刺针回流搏动的血液 。如果针插得很深，针穿透了人造血管壁，就必须把针拔出来按压止血 。同时必须穿刺另一侧肢体血管，不得在同一位置重复穿刺 。文献中建议血肿形成后24h内用50%硫酸镁湿敷，24h后用木瓜酒热敷湿敷，结合红外线照射帮助吸收 。
AVG拔针法:治疗结束后，轻轻松开穿刺针，防止血痂粘附在针杆上，影响拔针，增加患者痛苦 。同时，沿穿刺角度完全退出后迅速按压针头，以免穿刺再次损伤血管壁 。在穿刺针完全拔出之前，千万不要按压穿刺针孔 。拔针后，绷带不宜过紧，包扎时间不宜过长，以免影响人工血管的使用寿命 。按压的力度要以穿刺点不出血，穿刺点远侧的人造血管能跳动为准 。
人工动静脉内瘘的管理
1.对AVG的监测
指南指出，建议有条件的血液透析中心设立通路监测小组 。团队成员包括肾病学家、透析护士、血管通路医生、介入医生和透析通路协调员 。通路团队成员参与患者血管通路的建立、评估和监测，以及并发症的治疗 。
每次穿刺前，护士必须评估瘘侧手臂皮肤是否红肿、坚硬、渗血，穿刺点是否有感染，并查明血管走向、搏动、震颤强度 。
【透析长期管和瘘哪个好 动静脉内瘘】AVG在使用过程中应进行评估和监控 。建议每月监测一次AVG 。每次透析都要目测、触诊、听诊 。每三个月进行一次多普勒超声检查；再循环用无尿素稀释法每三个月测量一次；每3个月检测一次直接或间接静静脉压 。教导患者每天检查瘘口处有无震颤和血管杂音，瘘侧肢体皮肤有无损伤，有无红肿、疼痛、发热、渗出等 。穿刺点，发现异常及时就医 。

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