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五苓散加减治肝内外胆管多发性结石医案

【五苓散加减治肝内外胆管多发性结石医案】肝内外胆管多发性结石，病理损害范围广泛，病情复杂 。常并发有胆管梗阻、狭窄、感染、出血、肝脓肿等症 。其主要病理损害是：梗阻性黄疸、毛细胆管炎、瘀胆性肝炎、胆汁瘀积性肝硬化等肝功能损害 。手术是目前主要的治疗方法之一，通常选用胆管切开探查、取石、胆管成形做内外引流等术式 。但术前、术后肝功能的恢复，是保证手术安全、成功的关键 。同时，胆汁分泌异常，体液失衡，术后持续黄疸，残留结石，结石复发等症，仍是目前临床棘手的问题 。
肝内外胆管结石的病机，一般为肝胆气滞、疏泄失常，邪热蕴阻、运化失司；其病理转归或蕴热初起，或湿热薰蒸，或热毒化火，逆转营血等 。但气血瘀滞、湿热薰蒸则贯穿整个疾病的发展过程 。而术前又以肝瘀胆阻实证为主，故以大柴胡汤、龙胆泻肝汤为主，疏肝通腑，泄热利胆 。术后则以脾虚血亏、肝阴不足虚证为主，故术后以，、茵陈五苓散、一贯煎为主，补中益气，温中健脾，柔肝养阴 。整个病程虚实并存，湿热夹杂，故须用利湿、清热祛瘀药物，随症加减 。
【病案举例】
刘氏等采用中西结合围手术期治疗，且与单纯用西药治疗的57例同类患者（外院）作对比观察 。对照组：采用常规静脉补液，维生素C，维生素B6，维生素K1、K3，联苯双脂，肌苷，三磷酸腺苷等护肝治疗 。选用青霉素、氨苄青霉素、甲硝唑、庆大霉素、二联或三联抗感染治疗，阿托品、654-2等解痉止痛，33%硫酸镁口服利胆 。治疗组：只选用上述方案中的部分抗生素和一般静脉补液，按中医诊断辨证分型，术前以大柴胡加金铃子散加五味子为利胆I号固定方（湿重型），龙胆泻肝汤加五味子为利胆Ⅱ号固定方（热重型）；术后以茵陈五苓散加黄芪建中汤加海金沙、金钱草为疏肝I号方固定方（气虚为主型），茵陈五苓散合一贯煎加海金沙、金钱草为疏肝Ⅱ号方固定方（血虚为主型） 。上述药物除甘草5g，其余均为15g疗程：术前两组均治疗3~15天，术后治疗825天 。结果：手术前治疗后黄疸、肝功能及转氨酶改善情况：手术前治疗15天后黄疸消退率治疗组为12.3%，对照组为15.8%；肝功能恢复正常率：治疗组为7%，对照组为5.3%，两组之间进行比较差异无显着意义（P>
0.05）；手术前治疗5天、10天、15天后转氨酶好转率：治疗组分别为68.4%、82.5%及100%，恢复正常率分别为22.8%，33.3%及75.4%；对照组好转率分别为19.3%，45.6%及59.6%，恢复正常率分别为3.5%，15.8%及36.8%，两组比较差异有显着意义（P<0.05）；术后黄疸、肝功能及转氨酶改善情况：术后15天黄疸消退率，肝功能及转氨酶恢复正常率，两组比较差异有显着意义（P<0.05）；出院时残石情况：出院时残石率治疗组为15.8%，对照组为33.3%，两组比较差异有显着意义（P<0.05），治疗组优于对照组；随访3年后结石复发率：治疗组为12.3，对照组为36.8%，两组比较差异有显着意义（P<0.05），治疗组结石复发率明显低于对照组 。

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