易坊好文馆

  1. 首页 > 生活百科 >

温胆汤加减治心律失常医案

【温胆汤加减治心律失常医案】心律失常是心血管系统疾病中常见病症之一 。心律失常的发生机制多为冲动形成和传导异常，折返为快速性心律失常的主要机制 。其中快速性心律失常见于各种心血管疾病，可造成血液动力学改变，诱发或加重心功能不全，甚至导致死亡 。临床表现常以心脏急剧跳动、惊慌不安，不能自主为主证，伴有胸闷胸痛、气短乏力、汗出烦躁、头晕目眩等 。
心律失常属中医学“心悸”、“怔忡”范畴 。中医认为其病因主要由体质虚弱，饮食劳倦，七情所伤，感受外邪以及药物中毒等所致 。其病机不外虚实，虚者多为气血阴阳亏损，心神失养，而实者多因痰火扰心，水饮凌心，瘀血阻脉，气血运行不畅而发病 。病位在心，但与肝、脾、肺、肾功能失调有关 。43病情以虚实夹杂，本虚标实为主 。虚为心之阴阳气血不足，实邪则以痰浊、瘀血、火邪为主，其中痰浊在心悸发病中的作用尤其受到历代医家的重视 。《证治汇补》认为：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而停痰，痰居心位，此惊悸之所以肇端也” 。《医宗必读》也说：心悸“证状不齐，总不外于心伤而火动，火郁而生涎也 。因此，祛痰一法在心悸的治疗中占有重要地位 。另一方面，心悸病位在心，病因则关乎五脏六腑，与中焦脾胃的关系也很密切 。《素问·平人气象论》就指出：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也” 。若胃失和降，气机逆乱，可以直接影响到心脉气血的正常运行而发为惊悸怔忡 。因此，清热化痰、泻火解毒、宁心安神可作为治疗心律失常的重要手段 。现代医学研究表明，温胆汤具有调节大脑皮层功能作用，调节自主神经而缓解冠状动脉痉挛，减慢心率，减少心肌耗氧量 。41其中，甘草6具有慢Ca通道的阻滞作用，影响造模心肌细胞Na+、K+、Ca2+的交换，起到减慢心率和调整节律的作用 。黄连所含小檗碱有明显的抗心律失常的作用，是通过延长动作电位时程和有效不应期，抑制快钠和钙离子内流，降低异位节律点的自律性或消除折返的途径实现的，黄连还有降低心肌耗氧量、降压等作用 。
【临床应用】
周氏加味温胆汤治疗室性早搏68例，采用自拟加味温胆汤治疗室性早搏103例，取得较好疗效，治疗方法为2组患者针对原发疾病的用药维持不变 。治疗组用加味温胆汤：橘红12g，半夏12g，茯苓12g，枳实12g，竹茹10g，甘草6g，酸枣仁25g，党参10g，熟地10g，远志10g 。苦参15g，灵芝10g 。气虚明显者党参改为西洋参5g（另煎兑入），心悸较甚者加龙眼肉25g，大便秘结者加大黄8g，伴有胸痛者加甘松12g，薤白12g，瓜蒌18g 。每日1剂，早晚2次水煎服 。对照组用慢心律片150mg，1日3次口服 。疗程均为30天，治疗1个疗程后判断疗效 。治疗结果治疗组显效21例，有效39例，无效8例，总有效率88.2%；对照组显效10例，有效12例，无效13例，总有效率62.9% 。2组比较，差异有显着性意义（P<0.05） 。
路氏4中西医结合治疗快速心律失常48例 。观察病例48例，男28例，女20例；年龄20~62岁，平均44.8岁；病程：1年以内12例，1~3年20例，3~5年8例，5年以上8例；病因：冠心病26例，高血压6例，甲亢2例，病毒性心肌炎例，心肌炎后遗症8例，原因不明2例 。心电图诊断：频发性室性早搏24例，房性早搏8例，阵发性室上性心动过速4例，快速性心房颤动8例，窦性心动过速4例 。辨证要点：本组病例临床见下列症状：心悸，胸闷，心烦急躁，遇惊或情志不畅时加重，形体肥胖，痰多黏腻，口苦咽干，舌质红，苔黄腻或黄白腻，脉弦滑或伴促、结脉 。治疗方法：中药以黄连温胆汤加味，药用为黄连6~10g，半夏、陈皮各10~12g，茯苓1030g，全瓜蒌10~20g，枳实、石菖蒲、郁金、生龙齿各10~15g，天竺黄、远志各6~12g，甘草3~6g 。每日1剂，水煎2次，共取汁400ml，分2次早晚温服，20天为1个疗程 。辅以少量西药，采用中西医结合的办法治疗，取得了良好疗效 。西药：在服用中药的同时配合服用少量西药，其中慢心律8/48，心律平2/48，心得安8/48，倍他乐克6/48，西地兰4/48，普鲁卡因胺2/48，胺碘酮6/48，他巴唑2/48（均为例/次） 。疗效标准：参考全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常座谈会（1979年，上海）修订的《常见心律失常病因、严重程度及疗效参考标准》：①显效：用药后过早搏动消失，阵发性室上性心动过速、心房颤动基本控制或频发转为偶发；②有效：用药后过早搏动较原来减少50%以上或一度者，阵发性室上性心动过速、心房颤动室率较原来减少50%或以上，其发作持续时间较原有者缩短或频发转为多发，或多发转为偶发；③无效：用药后无变化 。治疗结果：48例中，住院不满1个月者8例，1~2个月24例，超过2个月者16例，最短10天，最长87天，平均48.2天 。治疗1~3个疗程，显效24例，占50%；有效19例，占39.58%；无效4例，占8.33% 。总有效率91.67% 。本组疗效出现时间最早者1天，最迟为8天，一般为2~6天，个别患者服药后出现胃脘不适、纳差等反应 。治疗后查血、尿、大便常规及肝、肾功能均无异常 。
【病案举例】
张某，女，56岁 。以心慌、胸闷2年，加重1周入院 。2年前患者常感心悸、胸闷、气短、情志不畅时加重ECG示偶发性室性早搏，ST-T有改变 。平时口服丹参滴丸、冠心苏合香丸等，近日劳累后病情加重，其形体肥胖，痰多黏腻，心悸不安，失眠多梦，口苦咽干，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数伴促脉4~5息一止 。查体：血压140/85mmHg，神志清楚，心界无扩大，心率102次/min，律不齐 。心电图示：①窦性心动过速；②频发性室性早搏，部分成二联律；③ST呈水平型压低≥0.05mV,T波低平 。此乃痰热郁阻，扰动心神所致 。治疗以清热化痰，泻火解毒，宁心安神为主，兼以益气养阴 。方选黄连温胆汤加味：黄连、枳实、石菖蒲、沙参各10g，陈皮、半夏、天竺黄、远志各12g，茯苓30g全瓜蒌20g，生龙齿15g，甘草3g 。每日1剂，水煎2次，共取汁400ml，分2次早晚温服 。同时口服胺碘酮，每次0.2g，每天3次7天后改为维持量，每次0.1g，每天3次 。连续服药1个月后，患者自觉症状减轻，复查心电图早搏明显减少，2~3次/min 。停用胺碘酮，只用中药治疗，于前方基础上去沙参，加郁金12g 。服药30剂后，患者诸症皆消，复查心电图正常 。血、尿、粪常规及肝、肾功能均无异常，随访10个月未见复发 。
按：温胆汤，常用于治疗虚烦不眠或呕吐呃逆，或惊悸不宁及痫等的胆胃不和，痰热内扰证 。临床应用变通于治疗心律失常，疗效满意 。临床表现常以心脏急剧跳动、惊慌不安，不能自主为主证，伴有胸闷胸痛、气短乏力、汗出烦躁、头晕目眩，脉象多见促结、代、数、疾等，是内科疾病中的急危病症 。中医学认为其主要病机是心气不能主血脉，血脉运行失畅所致 。心气不能主血脉之因可分虚实两方面 。虚则为气虚、阳虚、阴虚、血虚；实则是气滞血瘀、瘀血阻滞、痰热郁阻等 。其气阴两虚是基础，而气滞血瘀、瘀血阻滞、痰热郁阻等则是快速心律失常的病理改变 。二者相互影响，互为因果，使其具有虚实夹杂、寒热错杂、病程较长的病理特点 。而临床中，快速性心律失常症状以心悸、胸闷烦躁为多，舌红苔黄腻，脉弦滑数兼脉律不齐，为痰热（火）郁阻，扰动心神所致，“毒”、“瘀”乃是其发生的根本，气虚阴伤则是次要因素 。故治疗以清热化痰、泻火解毒、宁心安神为主，方选黄连温胆汤加味 。方中黄连苦寒泻火，清心除烦 。现代医学研究表明，黄连有清热除烦、抗心律失常、降低心肌耗氧量、降压等作用；陈皮、半夏燥湿化痰，理气和胃；茯苓利水渗湿，健脾安神；瓜蒌、天竺黄清热化痰，宽胸利气；枳实下气行痰；石菖蒲、远志开窍醒神；生龙齿镇静安神；甘草以和中，全方使痰去热净，心宁神安 。若兼气阴两虚者，可在此方基础上加党参、白术、沙参、麦冬、玉竹、生地等 。观察结果表明，该组病例在服用中药加味温胆汤的同时，配合少量西药，既避免了单用西药所致的诸多不良反应，又起到了相辅相成，相互协同的作用，使疗效持久，复发率降低 。总之，中医治疗心律失常是从整体调控入手，通过多种作用途径，治疗心律失常及与其同时存在的心功能减退或心肌缺血等病理变化，具有对机体功能的双向调节作用 。

    推荐阅读


    上一篇：温胆汤加减治精神抑郁症医案

    下一篇：温胆汤加减治心脏神经官能症医案