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温胆汤加减治损伤医案

【温胆汤加减治损伤医案】损伤，指人体受各种致伤因子作用后发生组织结构破坏和功能障碍的一种常见病，有关研究发现，头胸腹四肢损伤患者多存在防御性反应或称应激反应，这些反应有利于机体对抗致伤因子的有害作用，维持内环境的稳定和促进机体的康复 。但如反应过于强烈，对机体也会造成有害的影响 。其病理变化为损伤后机体可发生全身及局部反应，局部反应：主要是急性炎症反应，包括组织变质、渗出和增生，先后出现，彼此联系，又互相影响 。全身反应：此与损伤性质、程度、机体状态和治疗等因素有关，主要是神经内分泌系统效应，在严重损伤后，机体发生一系列的功能和代谢变化 。在损伤初期（1~4天内），主要出现交感神经兴奋，脑垂体、肾上腺等分泌明显增加，如脑垂体分泌的促肾上腺皮质激素、抗利尿素，肾上腺髓质分泌的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，肾上腺皮质分泌的糖、盐皮质激素均增加，而胰岛素分泌则减少 。机体能量代谢、蛋白质和脂肪分解代谢均明显增加，出现负氮平衡，血糖升高，糖异生作用加强 。而消化系、生殖系等功能暂时受抑制 。主要表现为疼痛、肿胀、功能障碍等 。
本病属中医学筋伤、骨折范畴 。其病因主要为外伤因素，人体各部位受外伤后，因惊恐气滞、思虑忧结、饮食肥美、气血运行障碍等，影响脾胃气机，运化失职，脾不散精，水湿、痰浊积聚，加之瘀血淤积，不通则痛，痰瘀为患，久而难愈痰是人体病理代谢产物，一经阻滞则产生疾病，故称“百病皆痰作崇 。以清热化痰，通络活血作为其治疗的重要手段 。现代药理研究表明，温胆汤具有镇静、镇痛，调节机体免疫，维护内环境稳定的作用，因此，根据痰饮的原理结合骨伤科跌打损伤后的瘀热内阻病理，运用温胆汤加减治疗骨伤科的头部损伤、胸部损伤与骨折、腹部软组织损伤、四肢损伤与骨折等 。
【临床应用】
司氏等温胆汤在骨伤科的应用，观察各部位损伤病例，采用“异病同治”原则，取得良效 。司氏等以温胆汤为基础方，药用：竹茹3粒，枳壳、茯苓、法半夏、陈皮、车前子各10g，甘草3g，头部损伤头晕目眩甚昏迷目闭者，加菊花、合欢皮各10g，远志6g；胸部损伤，血溢脉外者，加土元、柴胡各6g；腹部损伤，脘腹闷胀者，加用木香、厚朴各6g 。疗效显着 。
【病案举例】
（1）头部损伤《正骨心法要旨》指出头部损伤“轻则头昏目眩，耳鸣有声，甚则昏迷目闭，少时或明，重则昏沉，不省人事…” 。用温胆汤加减效果良好 。胡某某，男，38岁，因头部摔伤十天余，于2000年7月8日来诊 。症见头昏目眩，脘腹烦闷，口苦，纳呆，便干，舌苔黄腻，脉沉弦 。证属痰热郁阻肝胆，上扰清窍 。用温胆汤：竹茹3粒，枳壳、茯苓、法半夏、陈皮菊花、合欢皮、车前子各10g，甘草3g，远志6g，生姜3片，连服5剂 。复诊：头晕目眩大减，其他诸症均见好转，前方加鸡血藤、龙齿、石决明各10g，再进5剂善后 。
（2）胸部损伤胸部损伤以伤血为主 。《难经·二十二难》云：“气留而不行者，为气先病，血壅而濡者，为血先病者 。”由于胸部挫击，血溢脉外，留瘀停积于肌肉、肋膜之间，痛处固定，压痛明显，局部微肿，胸闷，口苦纳少，舌苔腻，脉弦滑 。用温胆汤加减，效果为优 。乔某某，男，48岁 。2000年10月5日以“胸背部被打伤后疼痛八天余”为主诉来诊 。症见：右胁痛，咳嗽痰多，口苦口干，纳少 。右胁部第4、5、6肋骨压痛明显 。X线摄片提示：右第4、5、6、7肋骨折 。证属气郁痰结，瘀血停滞用温胆汤竹茹3粒，法半夏、茯苓、陈皮、枳壳、冬瓜仁各10g，土元、柴胡各6g，连服5剂 。复诊：诸症减轻 。用前方继服14剂 。诸症皆除
（3）腹部损伤腹部损伤有两种：即腹壁挫伤和腹腔内脏损伤 。
临床上常见腹壁损伤 。症见：脘腹闷胀，腹软喜按，时腹刺痛，瘀肿拒按，或局部隐痛，轻按则舒，重按则痛，口苦纳少，舌苦腻，脉弦缓 。用温胆汤疗效较好 。王某某，女，32岁2001年2月3日初诊，
症见脘腹疼痛，腹软喜按，重按痛甚，口苦纳少，便溏，舌苔腻，脉弦滑 。证属痰热阻于肝、肺、脾、胃、大肠，气滞血瘀 。用温胆肠：竹茹3粒，枳壳、茯苓、法半夏、陈皮、车前子各10g，甘草3g，木香、川厚朴各6g，连服4剂 。复诊：诸症减轻，再以前方加黑地榆、葶苈各10g，4剂后症状基本消失 。
（4）关节损伤和四肢骨折骨伤科内治法要辨证施治 。既要注意局部病情改变，又要注意全身的变化 。气血充足者，抗力强、病程短、恢复易；气血虚弱者，抗力弱、病程长、恢复难 。骨关节损伤和四肢骨折之后肝脾气伤，气滞血瘀 。症见口苦、口渴、不思饮食，必烦不眠，便秘溲赤，舌苔黄腻，脉浮数 。首选温胆汤加味，多获良效 。司某，男，35岁 。2001年3月10日以“左胫腓骨中段闭合性骨折已有3天”为主诉来诊 。症见口苦，脘腹微胀，不思饮食，心烦，夜寐不安，便秘，溲赤，舌苔腻微黄，脉弦滑 。用温胆汤：竹茹3粒，枳壳、茯苓、法半夏、车前子各10g，土元、甘草各3g连服4剂 。复诊：心烦、口苦已除，饮食好转，大便通 。继以活血消肿祛瘀为法，或以接骨续筋法为宜 。
按：温胆汤载于《备急千金要方》，乃唐·孙思邈所创 。《医方集解》、《温热经纬》、《六因条辨》、《医宗金鉴》等后世方书中亦有论述 。其基本方由二陈汤去乌梅，加竹茹、枳实、大枣组成主治证为：胆虚痰热上扰，虚烦不得眠 。先将其应用于治疗损伤（头部受伤、胸部损伤、腹部损伤、四肢损伤和骨折等），取得满意疗效 。中医学认为，痰瘀为其主要病理因素，痰瘀易蕴热，痹阻经脉，疼痛肿胀难愈 。因此应用温胆汤清热化痰，通络活血 。观察结果表明，应用温胆汤加减治疗各种损伤，凡痰热阻郁所致诸证者，均取得了优良效果 。使其应用范围大有拓展 。

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