补阳还五汤加减治颈椎病医案

颈椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构(神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等),并出现相应的临床表现者称为颈椎病 。颈椎病是常见病之一,多发于中老年人,其临床表现较为复杂,症状呈多元化,通常按临床表现将其分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型、食管受压型7个类型,各型病理基础也有差异,但可以有多种组织同时出现多种病理改变,故临床表现多种多样 。其中以椎动脉型颈椎病最为常见 。颈椎病属于中医“骨痹”、“颈肩痛”、“痿证”、“痉证”、“眩晕”、“痹证”等范畴 。本病气虚血瘀是其内因,风寒湿邪外侵是其外因,属本虚标实之证 。年老体虚,血气不足,不能养血营血,加之外邪,气虚血瘀,血运不畅,阻塞经脉肢节而为病 。其损在筋骨,复感外邪,久病入络,为虚、为痹 。
各型颈椎病中以椎动脉型最为常见,用中医治疗效果也最好,故在此作一简要概述 。引起椎动脉型颈椎病的原因很多,其中颈部慢性劳损及颈椎退行性变是重要的因素 。该病主要是在椎动脉粥样硬化的基础上,由于椎间盘、椎体、钩椎关节的退行性变,使椎动脉穿行的横突孔直接或间接狭窄,造成椎动脉受压,或由于颈椎失稳,椎体及小关节的异常活动,使颈交感神经受到刺激而引起椎动脉及其分支发生反射性痉挛,或由于椎动脉硬化,弹性收缩力下降,导致椎-基底动脉供血不足,继而出现以眩晕为主要症状的一系列病证 。椎动脉型颈椎病属于中医“眩晕”、“血痹”、“项强”范畴 。发病主要由于气血不足、颈部外伤劳积所致 。人到中年以后,脏腑功能逐渐亏损,气血暗耗,脉络不和,血不荣筋,日积劳损,气血运行无力而阻塞瘀滞 。血瘀则筋脉失畅,经络失养,髓海空虚而眩晕频作 。气虚血瘀是椎动脉型颈椎病的中心病机,气虚是本,血瘀是标,治疗的关键是补气行血,改善椎动脉的血液供应 。故以补阳还五汤加味补气活血,化瘀通络 。方中重用黄芪大补元气而起萎废,振奋元阳而行血脉,当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀,地龙通行经络 。诸药合用,有补气活血、化瘀通络之功,从而有效地解除椎动脉的痉挛,改善脑部的血氧供应,达到治疗目的 。
【临床应用】
肖氏15用补阳还五汤加减治疗椎动脉型颈椎病69例,总有效率95.65%,治疗取法益气活血、温经通络用补阳还五汤(生黄芪120g、当归6g、地龙3g、川芎3g、赤芍6g、桃仁3g、红花3g)加丹参15g、姜黄10g、肉苁蓉20g、葛根30g 。每日1剂,武火水煎,分2次温服,治疗2周为1个疗程 。疗程结束多普勒血流分析仪复查对照,结合临床症状改善情况统计结果 。李氏16等用补阳还五汤加味治疗椎动脉型颈椎病120例,所有患者均服用补阳还五汤加鹿衔草30g、骨碎补20g、葛根20g,取法益气活血温肾壮阳,服药2个疗程患者临床症状及体征消失,脑血流图恢复正常,总有效率97.5% 。
【补阳还五汤加减治颈椎病医案】舒氏17等用补阳还五汤配合后伸牵引治疗椎动脉型颈椎病46例,观察补阳还五汤配合后伸牵引治疗椎动脉型颈椎病临床疗效 。方法:81例患者随机分为2组,治疗组采用内服补阳还五汤配合后伸牵引治疗,对照组采用颈复康配合常规牵引治疗 。结果:治疗组总有效率91.3%,对照组总有效率82.9%(P<0.01),治疗组明显高于对照组 。认为该方法内外兼治,对恢复颈椎生理功能有积极的协同作用 。
陈氏1在80例经X线片及临床检查确诊颈椎退变性眩晕患者中随机选择了33例患者,口服加味补阳还五汤20~0剂后,进行血液流变学各项指标复查,结果表明:33例患者的红细胞压积、血浆纤维蛋白原含量、血浆黏度、各切变率时的全血表面黏度、红细胞电泳时间平均值均显着低于服药前(P<0.001~0.02);红细胞沉降率、红细胞沉降率方程K值及平均值均显着高于服药前(P<0.001),且症状改善较明显,眩晕基本消失,3个月后随访,除10例外,余均无发生 。宋氏19等用补阳还五汤治疗颈性眩晕4例,42例患者均经X线颈椎正侧位摄片和经颅多谱勒检查,符合颈椎病诊断,提示椎-基底动脉供血不足,排除贫血、耳源性眩晕等其他致眩晕因素 。方法:以补阳还五汤为主方,黄芪60g、赤芍12g、当归尾12g、桃仁12g、红花10g、川芎12g,偏气虚者黄芪用量加大至80g,加党参、升麻;夹有痰浊者加白术、半夏、茯苓、石菖蒲、竹茹;老年患者伴有肾虚者加熟地、怀山药、补骨脂、茯苓;偏肝阳上亢者加天麻、钩藤、石决明、牛膝、益母草、葛根、白蒺藜 。结果:临床治愈10例,好转28例,无效4例,疗程最短7人、最长30人 。袁氏用补阳还五汤加味治疗颈椎病87例,其中诊断为神经根型39例,椎动脉型24例,交感神经型21例,混合型3例,治疗方法:以补阳还五汤加味为基本方:黄芪30g、当归15g、赤芍15、地龙10g、川芎20g、桃仁10g、红花10g、葛根30g、菟丝子20g 。风寒疼痛型加桂枝10g、附子10g(先煎)、细辛6g;气虚血瘀型加入党参15g、炙甘草10g,川芎量增至30g;肝风眩晕型加入天麻10g、钩藤15g(后下),赤芍易为白芍 。每日1剂,水煎2次,分早晚温服,服药期间,停用其他药物治疗,连续服1个月为1个疗程 。结果:本组87例,显效27例,有效51例,无效9例,总有效率为89.57% 。疗程最短2周,最长3个月,平均为1.2个疗程 。钟氏2用补阳还五汤配合牵引治疗颈椎间盘突出症报道 。方法:分设治疗组和对照组,治疗组给予补阳还五汤:生黄芪100g,当归尾10g,赤芍10g,地龙、川芎、桃仁、红花各6g,痛甚者加参三七(冲服)、全蝎、蜈蚣;上肢麻木加桑枝、豨莶草;下肢麻木加川木瓜、鹿衔草 。水煎服每日1剂 。配合颈椎牵引 。对照组中颈椎牵引同治疗组,配合西药维生素B类药口服或肌内注射,隔日1次 。两组其余处理相同,12天为1个疗程 。结果:治疗组平均治疗时间为12.2天,对照组为20.6天 。治疗组总有效率为97.4%,对照组总有效率为81.8%,两组总有效率比较经统计学处理,有显着性差异(P<0.05),说明治疗组的疗效优于对照组 。
【病案举例】
1.刘某,男,62岁 。1998年10月2日诊 。阵发性头晕1年,多方医治效不佳 。头位变动可导致发作或加重X线摄片提示:颈2~5椎骨质增生 。舌质淡红有齿痕,苔白腻中间有剥脱,舌底静脉稍紫暗,脉缓 。中医辨证属正气不足,痰血瘀阻 。处方:黄芪60g,当归10g,川芎10g,赤芍10g,桃仁10g,红花10g,地龙10g,葛根10g,天南星10g 。服药3剂,眩晕即减轻服药15剂痊愈 。其中黄芪渐加至120g,随访半年未见复发 。22
按:颈椎病眩晕患者多有气虚血运不良证候,故用补阳还五汤治疗多获佳效 。方中重用黄芪为君大补元气,与活血养血当归相伍,气旺血畅,驱动血行;以赤芍、川芎、桃仁、红花等活血祛瘀为辅;地龙通经活络为佐;更加葛根既升阳解肌,通络养筋,又可引药直达项背部 。再辨证加用祛风痰、平肝阳、滋肝肾、泻肝火诸药 。药证合拍故奏效较捷 。
2.徐某,男,62岁,1996年7月6日诊 。头晕目眩间作2年,近因劳累加重,突然转颈卒倒3次,伴耳鸣如蝉,恶心纳呆,尿频,舌淡苔白,脉细缓 。无高血压、内耳眩晕等病,线片示:颈椎退变,椎关节骨赘横向突出 。诊为椎动脉型颈椎病,中医辨证属气虚血瘀、脉络瘀阻,拟益气活血、补肾通络之补阳还五汤加减:黄芪40g,当归尾15g,川芎10g,赤白芍各12g,地龙12g,丹参15g,丝子10g,葛根10g,甘草6g,日1剂 。3剂后,眩晕减轻,改黄芪80g,继服12剂,眩晕消失,颈转自如,随访半年,诉未复发 。23按:患者年过花甲,肝肾亏虚,筋骨失养,骨赘形成,气虚血瘀,发为眩晕 。重用黄芪,大补元气;相伍归尾,活血养血;川芎、赤芍、丹参活血化瘀;地龙通经活络;葛根升清解痉,引药上行,加以菟丝子补益肝肾,共奏补肾益气、活血通络之效 。现代医学认为,颈椎退变是椎动脉型颈椎病的发病基础,全血黏度增大是引起该病的重要原因,这与中医肝肾亏虚,瘀血凝滞颇为吻合,而补阳还五汤能抑制血小板黏附凝聚,降低全血黏度,增加入脑供血供氧量;同时,其他药物具有改善微循环、缓解椎动脉痉挛扩张血管等作用 。因此,本方治疗椎动脉型颈椎病有其内在依据 。
3.季某,男,60岁,2002年1月30日初诊 。患者左肩臂疼痛12年,左手指麻木无力1个月余 。伴眩晕耳鸣、左侧上肢放射痛,劳累或受凉后加重,得温则减,影响睡眠,舌淡苔薄白,脉细弱 。查体:C5-6棘突左侧旁压痛(+),左拇指感觉减退,左手握力较右手明显减弱;椎间孔挤压试验(+),分离试验(+),左侧臂丛神经牵拉试验(+),霍夫曼征(-) 。X线平片检查示:颈椎生理曲度变直,C4~6椎间隙变窄,C5-6椎体后缘轻度增生 。CT扫描检查示:
颈椎椎体正常,C5-6颈椎椎管及C5-7,左侧椎间孔狭窄 。心电图和血压均正常 。西医诊断:神经根型颈椎病 。中医辨证为气虚血瘀、脉络阻滞 。治以活血化瘀,通经活络,予补阳还五汤加味处方:黄芪50g、当归10g、赤芍10g、地龙10g、川芎1g、红花10g、桃仁10g、丹参30g、鸡血藤30g、蜈蚣2条、川椒10g、葛根30g、姜黄10g、威灵仙15g、党参15g、磁石30g、制附子6g、甘草6g上方1日1剂,水煎,分2次服 。服5剂后,症状减轻配合颌枕带牵引治疗,每日1次,每次0.5h,连用10天 。原方服20余剂后告愈 。
4.汤某,女,56岁,2003年7月1日初诊 。颈肩部疼痛3年,头晕5个月 。伴有头部昏沉感,走路时头重脚轻,记忆力下降,疲乏无力,纳差,舌淡紫,苔薄,脉沉涩 。查体:C4-6?突双侧旁压痛,颈部活动不利,左上肢下垂时颈肩部疼痛左肩胛骨内上角明显压痛 。旋颈试验(+),颈椎牵引试验(+),双上肢牵引试验(+),椎间孔挤压试验(-),霍夫曼征(-) 。线平片示:颈椎生理曲度变直,C4~5椎间隙变窄,后缘有骨赘形成 。CT扫描示:C4-5左右横突孔大小不对称,左侧相对狭窄 。心电图正常,血压2012.67kPa 。西医诊断:椎动脉型颈椎病 。中医辨证为气虚血瘀,络阻不通 。治以活血化瘀,通络止痛,予补阳还五汤加味 。处方:黄芪60g、当归10g、赤芍15g、地龙10g、川芎10g、红花10g、桃仁10g、丹参30g、鸡血藤30g、蜈蚣2条、川椒6g、葛根30g、钩藤(后下)15g、石决明30g、杜仲10g、水蛭10g、焦三仙各10g、红参10g、甘草6g 。水煎服,1日1剂,服药5剂后,诸症减轻,并用药渣热敷,早晚各1次,每次30min 。用原方30剂症状消失,随访至今未复发24
按:上两案,在西医虽属于不同证型,但均属中医气虚血瘀范畴,补阳还五汤具益气活血、化瘀通络之功效,是治疗半身不遂的常用方 。方中重用黄芪补一身之气令气旺血行瘀去络通;当归长于活,且化瘀不伤血;川芎、赤芍、桃仁、红花助当归活血祛瘀;地龙通经活络 。在原方基础上,加丹参活血祛瘀;鸡血藤行血补血,舒筋活络;蜈蚣止痉通络,治头痛、痹痛甚效 。以上诸药益气活血,解肌通络,标木兼治,方证合拍,药到病除 。

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