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理中丸加减治慢性结肠炎医案

慢性结肠炎是指由已知原因或未知原因造成的以炎性改变及功能紊乱为主的结肠疾病 。临床表现以腹痛、腹泻、肠鸣、下坠、大便带黏液或脓血，也有便秘或干稀交替出现，病程缠绵、反复发作为特点 。
导致慢性结肠炎的因素有很多，归纳起来主要有两种，一是指肠道感染了细菌、霉菌等病毒，使肠道长期处于炎症状态，二是指由于人的身体过度疲劳、长期处于营养不良状态，以及情绪容易激动等，这些因素都可以诱发慢性结肠炎的发生 。中医认为慢性结肠炎是虚寒性下利的一种表现，它与脾胃、肝、肾功能的失调有着密切关系 。慢性结肠炎的主要症状有：慢性腹泻或便秘，双侧腹部及双侧下腹部的纯痛或隐痛，或腹胀，大便带黏液有些伴肠鸣 。以直肠炎症为主者可表现为少腹膀胱区的胀痛和尾骶部的坠胀，有时可能误诊为泌尿系统感染、前列腺炎、盆腔炎等 。慢性结肠炎的肠黏膜炎症性改变在纤维结肠镜下的表现主要是：肠段黏膜的充血，血管网络模糊，血管网络偏粗，黏膜发红或因苍白而光亮，有些可见黏膜粗糙 。
慢性结肠炎属于中医学“肠痢”、“久痢”，“泄泻”范畴 。《景岳全书·泄泻》指出：“泄泻之本，无不由乎脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行荣卫 。若饮食不节，起居不时，以至脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣 。脾强者滞去即愈？脾弱者，因虚所以易泻 。”中医认为，肾主命门之火，命门火能温煦全身，是各个脏腑功能活动的动力，如命门火不足，可致全身之阳气衰弱 。又命门火能暖脾以助水谷运化，命门火衰则脾胃不能腐熟、运化水谷，而出现完谷不化，便溏泄泻等 。肾在下开窍于二阴，与大小便排泄有关 。因此，如肾阳不足，既可因阳虚火衰而大便秘结，也可因脾肾虚而大便溏泄 。由此可知，慢性结肠炎腹泻与便秘交替出现的症状无不与脾肾两脏有关 。正如汪昂曰：“久泄皆由肾命火衰，不能专责脾胃” 。慢性结肠炎病程日久正虚邪恋，病位在肠胃，病机为脾肾阳虚，胃肠失于温煦，运化失司，湿盛则濡泄 。
由于消化功能紊乱、营养来源不足，患者可出现消瘦、贫血、乏力甚至衰弱 。严重者常并发肠道大出血、肠穿孔，甚至癌变 。此病常由感受外邪、饮食不节、或情绪失调而发病，导致脾虚湿盛，湿郁化热，蕴结大肠，灼伤肠络，或脾胃升降失调，或肝脾不和，气机不利，气滞湿郁 。如果饮食不当、情绪不畅，则更加重病情，使脾胃运化功能失调、水谷精微不能吸收、谷反为滞清浊不分，混浊而下，遂成泄泻；如因情绪不调，忧郁恼怒，精神紧张，肝气失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃受制则成腹泻 。主症常见腹痛，腹泻，大便脓血、黏液，甚或里急后重 。病情时缓时急，病程迁延，反复发作 。因此，治疗上当抑肝扶脾，补肾助阳、理气止痛或消瘀导滞，佐以化湿等 。
【临床应用】
林瑛瑛用《伤寒论》方理中汤加减治疗慢性结肠炎多例，获良好疗效 。刘桂枝临床使用理中汤加减变化治疗慢性结肠炎，屡获卓效 。
广西中医学院第一附属医院李瑞吉教授是第二批全国名老中医，长期从事肛肠疾病的临床治疗工作，对慢性结肠炎的治疗有独到之处，临床常用附桂理中汤加减，治疗慢性结肠炎脾阳不足、寒湿伤脾证，疗效甚捷 。本证临床以少气懒言，腹胀纳少，腹痛绵绵，喜温喜按，肠鸣泄泻或完谷不化，舌质淡苔白，脉沉迟无力为主证 。治则：温中散寒，健脾化湿，方用附桂理中汤加减 。
何志屏用黄芪注射液静滴、愈肠液保留灌肠配合四神丸合附桂理中汤治疗慢性结肠炎30例，获满意疗效 。临床资料55例均为门诊病人，参照1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会《溃疡性结肠炎的诊断与疗效标准》，全部病例均经纤维结肠镜确诊为慢性结肠炎，并排除肠结核、结肠癌、慢性阿米巴痢疾等其他疾病 。随机分为治疗组和对照组 。治疗组30例，男16例，女14例；年龄18~72岁，平均42岁 。对照组25例，男1例，女13例；年龄21~69岁，平均40岁 。两组病情经统计学处理无显着性差异（P>0.05），具有可比性 。
治疗方法：治疗组方用四神丸合附桂理中汤 。药用补骨脂、党参、附子各20g，五味子12g，煨肉豆蔻、干姜、肉桂各10g，白术30g，炙甘草6g，吴茱萸3g，红枣5枚 。水煎，每日1剂，复渣煎，早晚各服1次，服用20d为1疗程，连服2个疗程 。另用5%葡萄糖液250ml加黄芪注射液60ml静脉滴注，每日1次，连用4周 。再用愈肠液保留灌肠（白头翁、白及各20g，黄柏15g，薏苡仁、阿胶各30g，苦参50g），水煎取汁100~150m，加入珍珠粉2g，保留灌肠，每晚1次 。灌肠时注意插管深度随病变部位调整，药温以35~38℃为宜，取臀高头低位，灌肠后左右交替卧位，药液灌入速度不宜过快，以免压力增大损伤肠黏膜 。治疗15d为疗程，间歌5d后继续第2个疗程，连用3个疗程 。服药期间停用其他药物 。对照组选用丽珠肠乐（珠海市丽珠集团丽珠中药厂生产）每次2片，早晚各服1次 。另用黄芪注射液60ml加5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日1次，连用4周，再用愈肠液保留灌肠，方法同治疗组 。
疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则》疗效标准 。临床治愈：临床症状消失，纤维结肠镜检查肠黏膜病变恢复正常 。大便每日1~2次，量正常而且成形，大便常规无异常，停药后观察半年内无复发 。显效：临床症状基本好转，结肠镜检查肠黏膜轻度炎性反应，大便每日次数较以前明显减少，量接近正常，大便常规接近正常 。好转：临床症状、结肠镜检查肠黏膜病变有所好转 。无效：症状及结肠镜检查均无改善 。
治疗结果：治疗组治愈21例，显效7例，无效2例，总有效率93.3%；对照组治愈6例，显效10例，无效9例，总有效率64.00% 。两组总有效率比较有显着性差异（P<0.05） 。
按：慢性结肠炎属中医“泄泻”范畴 。《景岳全书·泄泻》指出：“泄泻之本，无不由乎脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化使脾健胃和，则水谷腐熟，而化气化血，以行荣卫若饮食不节，起居不时，以至脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃至合污下降，而泻痢作矣 。脾强者滞去即愈脾弱者，因虚所以易泻 。”中医认为，肾主命门之火，命门火能温煦全身，是各个脏腑功能活动的动力，如命门火不足，可致全身之阳气衰弱 。又命门火能暖脾以助水谷运化，命门火衰则脾胃不能腐熟、运化水谷，而出现完谷不化，便溏泄泻等 。
四神丸温肾暖脾，涩肠止泻 。方中重用补骨脂辛苦大温，补命门之火以温养脾土；肉豆蔻辛温，温脾暖胃涩肠止泻；五味子酸温，固肾益气，涩精止泻；吴茱萸辛苦大热，温暖肝脾肾以散阴寒 。附桂理中汤出自《三因方》，是在附子理中丸的基础上加入肉桂而成，有温中散寒、补益脾胃之效 。笔者常重用熟附子与白术（30~45g）肉桂10g 。熟附子有温壮肾阳和暖补脾的作用，白术补脾阳，肉桂温补脾肾阳气、益火消阴，故脾虚腹痛泄泻必重用之 。另外，吴茱萸应少量，因本品味辛苦，且有异臭不易服食，因其能人脾、胃、肾肝经，故用之作引经药，每次约1.5~3g为宜 。配合具有免疫双向调节作用的黄芪注射液，既升阳益气，又调节气机加以愈肠液保留灌肠，可使药物直接到达结肠与黏膜接触，能迅速吸收而起效 。其中白头翁、黄柏、苦参消炎、燥湿、杀虫，薏苡仁健脾渗湿，白及活血止血，珍珠粉收敛生肌，阿胶补血滋阴 。诸药合用共奏健脾燥湿、止血生肌之功，可使溃疡面快速愈合 。
【病案举例】
例1，庄某某，男，38岁，2001年11月3日初诊 。患者平素食欲不振，腹痛、腹泻，日大便三四行，夹有黏液血丝便每因劳累受凉或饮食不当而加剧，晨起腹痛肠鸣，常伴畏寒怕冷，病情时轻时重 。舌淡胖有齿痕、苔白滑，脉沉细 。证属脾虚湿盛，寒热夹杂，迁延日久，导致脾肾两虚 。治以温补脾肾，佐以化湿，消食导滞 。予理中汤加减 。药用：党参、白术各15g，炮附子、五味子、肉蔻、吴茱萸各6g，炮姜、甘草各10g，酒大黄炭、三七（研末分冲）各3g.3剂 。每日1剂，水煎服 。药后诸症见轻 。守原方加减30余剂，欣告痊愈 。
例2，汪某，男，46岁，1999年2月6日初诊 。两年来，不明原因间断性大便异常，经多方治疗难以根治，今求治于中医 。诊见：形体消瘦，脘腹隐痛，畏寒乏力，大便完谷不化或伴少量黏液，1日2~4行，舌淡、边有齿印，苔白，脉沉细证属脾虚失健、中阳不辰，传导失常 。治拟温中健脾、升阳益胃 。方选理中汤加味：人参6g，炒白术、白茯苓、淮山药各20g，干姜、炙甘草各10g，升麻、吴茱萸各3g，肉桂1.5g，车前子15g（包 。水煎服，连服7剂，诸症减轻，大便1~3次/天，黏液消失，原方加焦山楂30g，继用30剂后告愈 。随访3年未再复发0】 。
按：所治患者为脾阳不足，中虚失运，清浊不分，升降失常而致 。故选理中汤加味温中化湿止泻 。方中人参大补元气；炒白术、白茯苓、淮山药健脾渗湿；干姜温补脾胃；吴茱萸肉桂壮火益土、温脾暖胃；炙甘草补虚调中；升麻升举清阳车前子分清别浊，以利小便 。全方共奏健脾胃、温中阳、调升降、止泄泻的功效 。
例3，陈某，女，65岁，2000年10月就诊 。反复腹痛、腹泻10年余，排黏液样便，一般每天10余次，多则20次，给生活带来痛苦和不便 。经多家医院反复检查大便常规黏液（+++）、少量红白细胞，经纤维结肠镜检及病理检查，确诊为慢性结肠炎，西医予以抗生素如黄连素、四环素及激素泼尼松等药物治疗，症状始终未能减轻 。
证见形体消瘦，面色白，神倦，懒语，四肢不温，腹冷，舌淡苔白，脉沉细弱，腹部听诊肠鸣音亢进 。证属脾肾阳虚型 。用四神丸合附桂理中汤40d，5%葡萄糖液250ml加入黄芪注射液60ml，静脉滴注，并配合愈肠液保留灌肠3个疗程 。腹痛、腹泻明显减少，每日4~5次，食欲增加，继服原方2个月，腹痛好转，大便呈条状，每日1~2次，继续守上方加减治疗1个月诸症悉除随访5年多未复发1 。
按：李东垣《脾胃论·脾胃胜衰篇》云：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余 。”阳气何以不足，阴气何以有余？皆因脾胃居中焦，升则上输于心肺，降则下归肝肾，所以才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍”的升降运动 。若脾阳不足，则水谷不能化，就会出现脾湿不运，水湿不化，流于肠间 。故腹胀腹痛绵绵，喜温喜按，大便稀烂或完谷不化，舌质淡、白滑或白腻，脉沉迟无力 。
【理中丸加减治慢性结肠炎医案】例4，吉某某，女，43岁，2003年3月20日初诊，主诉：左下腹疼痛，大便溏烂3年 。患者诉左下腹痛、喜温喜按、肠鸣、大便溏烂甚则完谷不化，色黑有黏液，每日解6~7次，纳少，舌淡苔薄白，脉沉迟无力 。电子结肠镜检查示：距肛缘55cm横结肠以下黏膜潮红，血管纹理模糊，尤以乙状结肠明显 。黏膜水肿，有较多黏液 。
诊断：慢性结肠炎 。曾在市内多家医院就诊疗效不佳，特来就诊 。
中医诊断为寒湿伤脾之泄泻，治当温阳健脾化湿 。药用：党参15g，苍术12g，茯苓15g，炮姜10g，桂枝5g，砂仁6g，甘草5g，白芍15g，古羊藤20g.7剂，水煎服每日1剂，003年3月27日二诊腹痛减轻，大便溏烂好转，每日2~3次，上方去砂仁加两面针12g，服药3个月后 。三诊上症基本消失，予上方7剂，水煎服，每日1剂，以巩固疗效61 。
例5，姜某某，女，40岁，医务工作者，2003年6月30日初诊：患者近1年来经常腹疼腹泻，日3~6次，为稀便或黏液样，无脓血，病初起服西药消炎止泻尚有效，但不日又复发，近数月多在黎明时刻泄泻；食少胃呆，腹胀腹疼，便前尤甚；全身乏力，精神倦呆，腰酸肢冷 。曾在本市某医院内科多次检查治疗，并作全消化道钡餐透视及钡灌肠，诊断为慢性结肠炎，妇科检查未发现异常，服西药治疗无效，要求中医药治疗 。检查：面色晦黯少华，精神倦呆，腹部平软，肝脾未扪及，舌质淡嫩少苔，脉沉迟无力辨证：泄泻（脾肾虚寒） 。西医诊断：慢性结肠炎 。治则：健脾固肾、温中散寒 。方药：理中汤冲加四神丸，党参30g，白术15g，干姜15g，甘草10g，大枣15g，水煎分两次服，每次加服四神丸15g复诊：近来腹泻未发作，腰酸，腹微胀疼，舌质淡红，舌苔薄白，脉沉缓较前有力，原方修改：党参30g，白术15g，炮姜10g，茯苓15g，柴胡10g，陈皮10g，白芍10g，香附10g，吴茱萸10g，补骨脂10g，大枣15g，水煎日服1剂，以舒肝理脾、温辅肾阳 。
按：患者因肠炎致腹疼腹泻，初服西药消炎尚有效，但不巩固，反复发作近1年，已形成慢性肠炎 。脾肾阳虚，中焦虚寒，以致腹泻反复发作，进而脾肾虚寒，五更泄泻，胃呆食少，腰酸肢冷，服理中汤加四神丸温肾暖脾，固肠止泻，一举肠炎得愈2体会：理中汤具有健脾益气、理中散寒作用方中党参补气健中，白术燥湿健脾，五味子敛肺益肾，炮姜温中散寒，炙甘草和中缓急，酒大黄炭散中有敛，泄中有补 。诸药相合，能温运脾湿，调和寒热 。对脾虚湿盛、寒热夹杂之证有消除症状、根治病源的效果 。《伤寒论》中的理中汤用于治疗属脾虚阳微的寒湿吐泻诸症，该病例证属脾虚湿盛，故用理中汤治疗获效患了慢性结肠炎，除了到医院积极治疗外，饮食调理也很重要 。日常饮食宜采用软而容易消化、富于营养的食物，忌食有刺激性的食物 。还可选食一些有清热解毒功效的食物或药物，如马兰头、马齿苋、菊花脑等 。在病症间歇期可选食有收敛、固涩作用的食物如莲子、薏米、芡实、陈仓米等 。

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