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参苓白术散加减治肝硬化医案

【参苓白术散加减治肝硬化医案】肝硬化是一种由多种疾病长期或反复作用引起的肝脏弥漫性损害，在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死，再生及再生结节形成结缔组织及纤维隔，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变性而发作成为肝硬化 。临床表现为肝功能不良，门脉高压以及多系统损害，晚期可出现消化道出血、肝性昏迷、继发感染等严重并发症 。属中医“症”、“臌胀”、“胁痛等范畴 。由于病情复杂多变，预后欠佳 。
【临床应用】
刘氏以参苓白术散加减治疗肝硬变腹水33例，年龄30~68岁 。临床表现有：食欲不振、恶心、腹部胀满不适，蜘蛛痣及肝掌，腹壁静脉曲张，腹部臌大，腹水呈阳性，脾肿大，精神萎靡，四肢无力，面色萎黄，四肢凹陷性水肿等 。治疗：党参15g，茯苓15g，白术10g，薏苡仁15g，砂仁10g，淮山药15g，桔梗10g，扁豆15g，陈皮10g，丹参15g，赤芍10g，泽泻10g，猪苓15g，大腹皮15g每日1剂，水煎分2次温服 。10日为1个疗程治疗4个疗程后复查B超和有关生化指标 。结果：20例临床治愈（腹水消失，生化指标恢复正常，白球蛋白比例达1.5:1）；好转10例腹水明显减少，白蛋白升高3g/L以上，白球蛋白比例好转，提高.3以上，但仍未达到正常标准）；无效3例（腹水减少不明显，白球蛋白比例无明显改善） 。
张氏45在临床上用参苓白术散加减配合酚妥拉明治疗肝炎后肝硬化34例，治疗：①参苓白术散加减：党参、薏苡仁、大腹皮各15g，茯苓、白术、山药、丹参、鳖甲各20g，砂仁10g，炙甘草9g偏于腹胀胁痛者加柴胡12g，厚朴15g，木香6g以理气行滞除胀；面色晦暗、唇舌青紫，脾大者加桃仁、红花各9g以活血化瘀，牡蛎20g以软坚散结；畏寒、肢冷、尿少加肉桂3g，附子6g以温肾阳，化气行水；口干、舌红加玉竹、沙参、枸杞子各15g以滋阴养肝；有黄疸者加茵陈40g，赤芍、猪苓各30g以利湿退黄；伴腹水者加猪苓、广防已各20g，泽泻、大腹皮各15g以利水消肿 。上方每日1剂，随证加减 。②酚妥拉明5~10mg加入10%G250ml中静脉滴注，滴速控制在每分钟20~30滴，每日1次，连用10天后停1周，以后继用 。3个月为1个疗程 。结果：显效16例，好转15例，无效3例 。
向氏46以参苓白术散加减结合利尿剂治疗肝硬化腹水32例，治疗：参苓白术散加减合利尿剂，①每日口服速尿20mg，2次/日，安体舒通40mg，3次/日，并常规予古拉定1.2g及促肝细胞生长素等护肝治疗 。②服中药参苓白术散1剂/日，浓煎取汁300ml，分2次服，中药组方为：太子参、白术、大腹皮各12g茯苓、扁豆、泽兰、车前子、猪苓各15g，陈皮、砂仁、薏苡仁、莲子各10g，甘草5g 。若有黄疸者加茵陈24g，金钱草15g；有鼻衄及牙龈出血者，加白茅根、茜草各10g；若腹胀甚者加厚朴、枳壳各10g15天为1个疗程，平均3个疗程 。结果：参苓白术散加减配合酚妥拉明治疗肝炎后肝硬化在短期利尿作用、腹围减少、体重减轻及腹水消退时间上均优于常规利尿组（P<0.01），而且对于改善患者肝功能提高白蛋白、降低球蛋白、纠正AG倒置，也均具有相当的疗效（P<0.05），说明中药参苓白术散加减对保护肝细胞、促进肝功能恢复有一定作用，而且有加强利尿的功能 。
姜氏4以补中益气汤合参苓白术散加减治疗肝硬化性腹泻30例，临床症状与体征：大便溏泻，呈稀糊状，每日4次以上，甚则日10数次，频频登厕，便量少，无脓血及黏液 。腹胀食少，体倦乏力 。
舌质淡，苔白或白腻，脉沉细无力 。治宜补中升阳，健脾渗湿，运脾止泻 。方用补中益气汤合参苓白术散加减药用党参15g，柴胡6g，升麻6g，防风6g，陈皮10g，炙黄芪15g，生山药50g，生白术15g，白扁豆15g，茯苓15g，莲子15g，生薏苡仁20g，炙甘草10g，伏龙肝100g 。若腹水、腹胀甚者，加大腹皮15，姜皮10g；泻下无度，日10余次者，加诃子10g，米壳10g 。煎服法：伏龙肝纱布包，先煎15分钟，取上清液1000ml，后下余药煎煮3次，取汁400ml，每日2次口服 。结果：痊愈6例，显效15例，有效7例，无效2例 。总有效率93% 。
《河南中医》报道应用本方加减治疗肝硬化30例，处方：太子参、白术、茯苓各12g，炒玉米、扁豆、山药各24g，砂仁、山楂、陈皮各10g 。加减：气郁甚者加枳壳、延胡索、川栋子、麦芽；水湿内停者加大腹皮、泽兰、桂枝、泽泻；气滞血瘀者加龟甲、穿山甲、鳖甲、泽兰、丹参；肝肾阴虚者加枸杞、天冬、蝉衣、黄精 。结果：痊愈9例，好转14例，无效3例，恶化4例 。
【病案举例】
1.杜某，男，54岁，1993年9月20日初诊 。住院号08563.有乙肝病史12年，腹胀、纳差、乏力半年曾服中西药，症状无明显改善 。检查：肝病面容，全身皮肤黏膜中度黄染，面、颈、胸及上臂见散在蜘蛛痣 。腹部隆起，腹壁静脉显露，腹部压之有明显波动感，无压痛及反跳痛 。肝脏右肋下未触及，脾大，左肋下2cm处可触及，中等硬度，触之疼痛 。两下肢足踝部指凹性水肿腹部B超：肝脏较小，边缘呈锯齿状，被膜不光滑，肝内可见粗大致密光点，回声较强，门静脉直径16mm，脾厚6mm，肋下2.5cm，腹内有大量腹水 。肝功能检查：总胆红素87mol/L，总蛋白71g/L，球蛋白29g/L，白蛋白42g/L，丙氨酸转氨酶1483.63nmol·s-L，谷草转氨酶1767.02nmol·s-/L，血清磷酸酶2.07pmol·s-1/L,y-谷氨酰转移酶79UL，甲胎蛋白阳性 。乙肝标志物 HBsAg、 HBeAg、HBcAb均阳性 。诊断为乙型肝炎后肝硬化活动期 。病人人院时面色晦暗，目黄，腹部胀大坚满，纳差，乏力，大便溏，尿少色黄 。下肢足部水肿，按之没指 。舌淡紫、胖大、边尖有齿痕，脉细无力属中，
医水臌，证属脾虚湿阻 。治以健脾益气，渗利水湿，佐以活血软坚 。
处方：党参、郁金、鳖甲、泽泻、陈皮、薏苡仁各15g，山药、白术、丹参、大腹皮各20g，茯苓、广防已各30g，泽兰12g，甘草5g每日1剂，水煎服 。10%250ml+酚妥拉明注射液10mg，静脉滴注，每天1次（滴速30滴/分），连用10日，休息1周后继用，用药时注意测血压、脉搏、心率 。中西药联用1周后，病人尿量渐增，腹胀减轻，下肢水肿渐消 。腹部叩诊仍有小片状移动性浊音区 。大便不溏，纳食增加 。继用上述方案治疗，第2周腹水消退，自觉症状明显好转 。但病人双目仍有黄染，尿黄，考虑到病人在脾虚湿阻的基础上，又兼有久病血瘀，血瘀于肝，肝内脉络不畅故黄疸不易消退 。再加茵陈30g以清热利湿退黄，当归15g以养血活血，穿山甲15g以软坚散结 。治疗1月后，病人面部晦暗色消散，黄疸消退，腹水未现，纳谷香，二便调 。查肝功：总胆红素22μmol/L球蛋白40g/L，白蛋白37g/L，丙氨酸转氨酶600.12mols-/L，谷草转氨酶683.47nmols-/L，血清磷酸酶1.286mols-/L肝胆B超示：肝脏大小正常，被膜欠光滑，肝门静脉12mm，脾厚45mm，肋下2cm 。病情好转出院 。出院后继服参苓白术散合三甲散2个月出院后半年、1年及1年半随访3次，病情稳定，肝功基本正常，可从事日常活动 。49按：肝炎后肝硬化属中医学积聚及水臌病的范畴 。病情较为复杂，尤其是失代偿期肝硬化，为肝病晚期，治疗非常棘手本病由肝炎发展至肝硬化，病程多在1年以上，迭进各类中西药物，以脾胃功能受损为病机之关键 。脾胃病则运化无序，水谷精微不能化生气血以奉养五脏，浊阴不降则湿浊不能转输以排出体外，积于腹中，清浊相混，壅塞水道 。加上肝病日久，久病入络，肝之脉络不畅，血瘀于肝，水浊、瘀血交阻而成臌胀 。因脾虚为胀之本，历代医家治疗臌胀多从健脾立法 。参苓白术散即根据本病病机而设方中党参、白术益气健脾，辅以山药、茯苓渗利水湿以助脾运，佐以甘草益气和中，砂仁醒脾和胃，理气宽胸 。诸药合用补其虚，除其湿，调其气，行其滞 。
2.高某，女，44岁，右上腹部及左侧腰部反复疼痛，伴周身浮肿数年 。近几个月来疼痛加剧，腹部膨隆，状如水鼓，叩之可闻及振水声，可触及腹中包块，下腹浮肿更甚，纳谷不香，夜尿频频，大便秘结，月经、白带正常，舌淡边有齿印，苔白润，脉细濡 。观其脉证，尚属脾虚湿胜，气滞血瘀，法当健脾渗湿，活血化瘀 。即拟参苓白术散加味投之 。处方：党参12g，白术5g，薏苡仁30g，砂仁6g，茯苓15g，甘草6g，桔梗9g，淮山药15g，扁豆12g，陈皮15g，枳壳6g，木香9g，桃仁6g，制乳没各9g，黄芪20g5剂二诊，小便调畅，臌胀渐消，疼痛减轻，大便通畅 。药已中病，守方续服5剂 。尽剂后诸证明显好转 。为巩固疗效，原方出人，酌加三棱以破瘀散结，加杜仲，续断壮腰健肾，共服25剂后，腹水、疼痛全消，但腹中积块仍存，停药观察至今，膨胀未作 。
按：此患者曾经南昌铁路中心医院B超检查诊为“多囊肝”、“多囊肾”，多次使用利尿剂后腹水难消，遂来中医科就诊 。臌胀一证，素为中医四大难证之一，历代医家对其病因病机及治疗大法均有许多精辟的阐述 。《医碥·肿胀》篇云：“气水血三者，病常相因 。
有先病气滞而后血结者，有先病血结而后水随蓄者” 。《医镜》云：“臌胀起于脾虚气损，治之当以大补之剂培其根本，少加顺气以通其带，有挟积者，佐以消导去其积，有挟热者，加寒凉以清其热，如单用大补而佐使不明，则必致壅滞，而胀愈甚矣” 。此例患者系属脾虚湿胜，气滞血瘀之证，气、血、水相互为因故治疗以参苓白术散加黄芪健脾益气，佐以木香、枳壳、乳没、桃仁等行气、活血之品，收到良好疗效 。

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