参苓白术散加减治中心性浆液性脉络膜视网膜病变医案
中心性浆液性脉络膜视网膜病变简称“中浆” ， 又称复发性中心性视网膜脉络膜炎 ， 是眼科一种较为常见的疾病 ， 病变发生的部位主要局限于黄斑区 ， 临床多见于中青年男性 ， 常是单眼发病 ， 亦有健眼先后发病者 ， 且易反复发作 ， 也有时为双眼同时发病本病致病原因为多方面 ， 如精神过度紧张、用眼疲劳过度、饮酒过度、失眠等 ， 容易导致毛细血管痉挛 ， 局部脉络膜的渗出液积聚在视网膜下 ， 以致本病的发生 。中医称为“视瞻昏渺”、“视正反斜”、“视赤如白”、“视惑证”等 。并认为本病是由于长期饮食欠佳 ， 生化资源缺乏 ， 故人体阴津日益衰弱 ， 表现水液代谢失调 ， 随着病情发展 ， 势必阴伤及阳、胃气衰弱、脾阳不振 ， 则形成脾胃虚弱证 。如患者波及肝肾 ， 肝肾阴虚上犯于目亦能发生黄斑区水肿 ， 严重者可出现黄斑区周围小片状出血 。张景岳说：“凡水肿等证 ， 乃脾肺肾三脏相干之病 。盖水乃至阴 ， 故其本在肾 ， 水化于气 ， 故其标在肺 ， 水惟畏土 ， 故其制在脾 。五脏六腑之精气皆禀受于脾 ， 上贯于目”又“诸湿肿满 ， 皆属于脾” 。所以眼底黄斑区水肿的形成与肺脾肾三脏功能障碍有关 ， 但与脾气失调关系更为密切 。脾主运化；如脾失健运 ， 不能升清降浊 ， 输布津液 ， 水湿内停 ， 上泛于目；或痰湿困阻中焦 ， 湿热蕴蒸 ， 蒙蔽清窍而发为“中浆” 。
【临床应用】
庞氏2以参苓白术散加减治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变32例 ， 患者中双眼发病12例 ， 单眼发病20例 。治疗方法：治疗宜健脾渗湿 ， 和胃通络为主 。采用参苓白术散加减 ， 药物组成：党参、白术、炒山药、茯苓、焦神曲各10g ， 车前子12g、砂仁、木香2g、炙甘草3g、白蔻6g水煎服 ， 1剂/日 ， 每次200ml此外 ， 应用针刺治疗本病 ， 对于提高视力 ， 促进眼底黄斑区水肿吸收 ， 改善视功能尤为重要 。选用主穴：承泣 。配穴：太阳风池、上星、百会、攒竹 。手法平补平泻 ， 每次留针30~40分钟 ， 1次/日 ， 12次为1个疗程 。结果：视力恢复1.0以上 ， 黄斑区水肿渗出物吸收者32只眼；视力恢复到0.6以上 ， 黄斑区渗出物减少者8只眼；治疗前后视力无进步者4只眼 ， 总有效率95%
陈氏3以参苓白术散治疗中心性脉络膜视网膜病变30例 ， 治疗方法：以参苓白术散为主进行加减 。基本方药组成：太子参、茯苓、白术、炙甘草、山药各100g ， 扁豆、陈皮、莲子肉、薏苡仁、桔梗、砂仁各20g 。上药研细末 ， 冲服 ， 1日2次 ， 1次10g.1剂药物为1月的药量 。病情重者每天可服3次 。加减眼底（黄斑区）水肿甚者加泽泻、车前子；渗出较重吸收缓慢者选加当归、桃仁、红花、赤芍；恢复期眼底渗出难以消退者加昆布、海藻、五味子 。结果：痊愈21例 ， 好转8例 ， 无效1例 。总有效率96.67% 。
沈氏4以参苓白术散治疗中心性浆液性脉络膜视网膜病变68例 ， 并与对照组32例形成对比 ， 全部68例患者经临床检查确诊为中心性浆液性脉络膜视网膜病变 。治疗：对照组采用复方丹参片 ， 维脑路通片 ， ATP片 ， 维生素E胶丸 ， 维生素C片等血管扩张剂和神经营养药治疗 。2周为1个疗程 ， 治疗2~6个疗程治疗组采用中药参苓白术散加减治疗 ， 每日1剂 ， 水煎服 ， 早晚各服1次2周为1个疗程 ， 共服1~6个疗程 。基本药物为：党参15g ， 黄芪15g ， 茯苓15g ， 白术15g ， 陈皮10g ， 淮山药15g ， 薏苡仁30g ， 莲子15g ， 砂仁（后下）10g ， 桔梗10g ， 甘草6g 。加减：黄斑区水肿明显者加猪苓、泽泻、桂枝；黄斑区以渗出为主者加姜夏、川贝、夏枯草、丹参；黄斑区水肿消退 ， 渗出物基本吸收 ， 黄斑色素紊乱者加枸杞子、女贞子、菟丝子、茺蔚子、熟地、丹参、当归；如舌苔黄腻 ， 脉濡数等湿蕴化热明显者 ， 去党参、黄芪 ， 加黄连、黄柏 。结果：治疗组治愈率77.5% ， 总有效率100% ， 对照组治愈率44.44% ， 总有效率为8.33% 。两组患者治疗结果经统计学分析 ， 治疗组治愈率优于对照组 。
赵红以参苓白术散治疗“中浆”56例 ， 单眼发病45例 ， 双眼发病11例 。全部病例均符合《眼科诊断学》（宋振英主编）的西医诊断标准 。治疗：所有病例均停用其他药物 ， 全部使用中药辨证治疗 。治法：健脾利湿 ， 化痰散瘀 ， 方用参苓白术散加减 。主要药物组成：党参20g ， 黄芪20g ， 白术15g ， 薏苡仁30g ， 当归20g ， 葛根20g ， 丹参20g ， 牡丹皮20g ， 陈皮15g ， 车前子30g ， 茯苓30g ， 香附15g ， 甘草6g ， 以上药物每日1剂 ， 水煎后分早晚两次温服 。10天为1个疗程 。结果：痊愈44例 ， 有效9例 ， 无效3例 。总有效率为94.6%
【病案举例】
1.患者 ， 男 ， 32岁 ， 1995年7月10日来诊 ， 主诉右眼视物变形、变色10余天 ， 检查远视力为右眼025 ， 左眼1.0 ， 眼底检查：右眼黄斑区可见黄褐色渗出物及水肿反射轮 ， 中心窝反射不见 。左眼底小瞳下未见异常 。诊为右眼中心性视网膜脉络膜病变 ， 胃纳欠佳 ， 口不干 ， 二便正常 ， 脉沉细 。治则：健脾渗湿 ， 和胃通络 。方药：参苓白术散加减 。组成：党参、白术、焦神曲各10g、炒山药15g、茯苓、车前子12g、砂仁、木香各2g ， 陈皮、炙甘草各3g、白蔻6g ， 水煎服 ， 1剂/日 。1995年7月17日复诊 ， 检查远视力：右眼0.5 ， 左眼1.0 ， 眼底黄斑区水肿较前吸收 ， 继服前方20剂 ， 视力恢复至1.0 ， 随访1年未复发 。2
按：《内经》云：“五脏六腑之精气 ， 皆禀受于脾 ， 上贯于目 。
脾者诸阴之首也 ， 目者血脉之宗也 ， 故脾虚五脏之精气皆失所司 ， 不°
能归明于目矣 。”脾胃虚弱一则无以充养目窍 ， 二则脾虚湿滞 ， 湿邪上犯目窍致眼部渗出物增多 ， 故治疗以参苓白术散健脾益气、和胃渗湿则诸症悉除 。
2.赵某 ， 女 ， 42岁 ， 会计 。于1997年6月就诊 ， 病历号970836.主诉患“中浆”两年余 ， 经用抗菌素类、激素类、血管扩张类药物治疗症状减轻 ， 但多次复发 。近一月来 ， 因工作繁忙病情再次复发 ， 服用上述药物治疗 ， 症状不减 ， 遂来我院要求中药治疗 。现症：视力下降 ， 视物变形 ， 乏力 ， 面色萎黄 ， 食后脘闷不舒 ， 便溏 ， 日2次 ， 舌淡、苔白、脉细 。查：视力右眼0.4 ， 左眼0.6；双眼前节（-）；视野正常；眼底示：视盘边界清 ， 形圆 ， 血管走向正常 ， 黄斑区水肿 ， 有灰白色点状渗出 ， 中心凹光反射消失 。诊断为视瞻昏渺（脾胃虚弱、清窍失养型） 。治宜健脾益气 ， 方用参苓白术散：太子参、白术、甘草、茯苓、山药各100g ， 莲子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗各20g ， 白扁豆25g 。上药共为细末日服两次 ， 冲服 ， 每次10g.1月后病人复诊 ， 诉视物清晰 ， 诸症减轻 。查视力右眼0.8 ， 左眼1.0 ， 继服上方 。两月后病人再诊 ， 查视力右眼1.2 ， 左眼1.2.眼底示：双眼视盘边界清 ， 形圆 ， 血管走向正常 ， 黄斑区水肿消失 ， 反光点可见 ， 黄斑区周围有少量散在陈旧粟粒状渗出物 。病人精神佳 ， 无任何不适 ， 病情痊愈 。1年后随访病情未再复发 。
按：“中浆”黄斑部属脾 ， 多由内伤致病 。《内经》曰：“饮食劳倦即伤脾 ， ”脾胃为后天之本 ， 气血生化之源 ， 眼受五脏六腑之精气 ， 始能视万物 ， 而其精气均是脾胃所化生所以《兰室秘藏》云：“五脏六腑之精气 ， 皆禀受于脾 ， 上贯于目脾者诸阴之首也 ， 目者血脉之宗也 ， 故脾虚五脏之精气皆失所司不能归明于目矣 。”神光赖精气心血之滋养 ， 方能明视万物 ， 若为饮食劳倦所伤 ， 致中焦虚弱 ， 气血无以化生 ， 则清阳不升 ， 目窍失于温养 ， 遂使神光晦暗或绝灭 。参苓白术散是一首健脾益气、和胃渗湿、生津保肺的常用方剂 。
方中太子参、山药、莲子肉以益气健脾和胃为主；辅以白术、茯苓、薏苡仁、扁豆 ， 渗湿健脾、利水消肿；佐以炙甘草益气和中 ， 砂仁和胃醒脾 ， 理气宽胸；更以桔梗为使 ， 用以载药上行 ， 宣肺理气 ， 借肺之布精而养全身 。诸药合用 ， 补其虚 ， 除其湿 ， 行其滞 ， 调其气 。两和脾胃 ， 则气血之源得以生化 ， 而清窍养 ， 故目疾愈也 。
3.李某 ， 男 ， 29岁 ， 1989年4月6日就诊5天前 ， 因劳累过度 ， 视力下降 ， 视物变形 ， 形体较胖 ， 纳差便稀日3~4次 ， 四肢倦怠 ， 少气无力 ， 前来我院就诊 。查视力左眼1.0；右眼0.2双眼外观正常 ， 眼底 ， 患眼黄斑区呈明显水肿环 ， 可见黄白色点状渗出物 ， 中心凹光反射消失 。六脉细弱 ， 舌质淡红、苔中部较厚 ， 脉证合参 ， 病机则为脾失健运 ， 湿邪内阻 ， 精气不能上呈所致 ， 治疗宜益气健脾利湿 ， 方用参苓白术散加减：太子参15g ， 山药20g ， 云苓20g ， 薏苡仁30g ， 扁豆20g ， 莲子肉15g ， 桔梗12g ， 砂仁15g ， 甘草6g ， 泽泻12g ， 车前子15g ， 连服6剂后 ， 患眼视力达0.6 ， 大便每日2次 ， 便稠 ， 但仍不成形 ， 气力不增 ， 患者平日腰酸膝软 。因而续服上方加怀牛膝、川断、枸杞子、菟丝子以温阳补肾 ， 服药24剂 ， 查患眼视力1.2 ， 查患眼底黄斑区水肿环及黄白色点状渗出物吸收 ， 气力增加 ， 胃纳较好 ， 大便日1次 ， 为了方便服药 ， 把上药制成散剂 ， 又服月余 ， 随访3年未复发 ， 患眼视力保持在1.2以上 。6按：患者纳差 ， 便稀日3~4次 ， 四肢倦息 ， 少气无力 ， 为一派脾胃虚弱之症 。此为脾失健运 ， 湿邪内阻所致 。脾失健运 ， 精气不能上呈故见视力下降 ， 视物变形 。故治疗以参苓白术散加减 ， 益气健脾利湿 ， 收效良好 。
4.程某 ， 男 ， 32岁 ， 工人 ， 1992年12月4日前来我院就诊 。
右眼视昏 ， 眼前黑影月余 。患者1个月前左眼视力突然下降 ， 眼前黑影 ， 在某院诊为“中浆病” ， 住院治疗月余疗效不佳 ， 前来我院就诊 。现左眼视物不清 ， 外观正常 ， 纳差便溏 ， 舌质淡红、苔厚 ， 脉濡弱 。查视力：右眼1.2 ， 左眼0.3；眼底 ， 患眼视乳头边界清 ， 血管 ， ”
走向正常 ， 黄斑区水肿 ， 伴有黄色点状渗出物 ， 中心凹光反射消失 。
脉证合参诊为“中浆病” 。病机则为脾虚湿盛所致 。治宜健脾利湿 ， 补养元气 ， 方用参苓白术散加味：太子参15g ， 云苓20g ， 白术15g ， 甘草6g ， 薏苡仁30g ， 泽泻15g ， 车前子15g（另包） ， 山药20g ， 莲子15g ， 砂仁12g ， 炮姜10 ， 川芍12g ， 红花6g 。连续服药40余剂 ， 视力1.5 ， 大便较正常 ， 查眼底黄斑区水肿消失 ， 中心凹光反射存在 ， 后又服“香砂六君子丸”以巩固疗效 。随访2年无复发 。
【参苓白术散加减治中心性浆液性脉络膜视网膜病变医案】按：“目赖气血之滋养 ， 方能明视万物” ， 若中焦脾胃虚弱 ， 气血无以化生 ， 则清阳不升 ， 目窍失于温养 ， 脾虚则健运失职 ， 湿邪内运 ， 上犯于目可见视力突然下降 ， 眼前黑影等症 。治疗应培补中土 ， 化湿利浊 ， 故用参苓白术散健脾益气 ， 药证合参 ， 收效较好 。
推荐阅读
- 参苓白术散加减治慢性咽炎医案
- 参苓白术散加减治慢性喉炎医案
- 参苓白术散加减治干酪性鼻炎医案
- 参苓白术散加减治慢性鼻窦炎医案
- 参苓白术散加减治慢性鼻炎医案
- 参苓白术散加减治神经性耳聋耳鸣医案
- 参苓白术散加减治慢性化脓性中耳炎医案
- 参苓白术散加减治渗出性中耳炎医案
- 参苓白术散加减治美尼尔综合征医案
- 参苓白术散加减治小儿摇头症医案