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小柴胡汤加减治消化性溃疡医案

消化性溃疡是指在胃和十二指肠的慢性溃疡 。发生在胃的溃疡称为胃溃疡，发生在十二指肠的溃疡称为十二指肠溃疡 。溃疡病以反复发作的节律性上腹痛为临床特点，节律性疼痛与进餐有着密切的关系 。除了疼痛不适外，还常伴有气、返酸灼热、嘈杂、恶心等感觉，并可出现溃疡出血、穿孔、幽门梗阻等严重并发症，部分胃溃疡还可出现恶变 。引起消化性溃疡的因素有饮食、吸烟、遗传、内分泌、致溃药物等 。
本病属中医学“胃脘痛”范畴 。其病变部位在胃，但与肝脾密切相关，常因感受外邪，饮食不节，忧思劳累等诸因素引起气机不利，胃失和降，脾胃虚损，气血运行受阻，不通则痛 。基于这一特点，治宜调畅气机、益气和胃、行气活血祛瘀生新，从而达到通则痛止、胃和则安的目的 。小柴胡汤是和解少阳枢机之剂，虽治在肝胆，但又顾及脾胃，故具有肝胃同治之功 。治肝以防犯胃，治胃防止肝犯 。肝胃同治，以复脾胃升降之机 。
【临床应用】
肖氏采用自拟柴胡丹参饮加减治疗胃溃疡患者82例，药物组成为：柴胡10g，黄芩9g，郁金12g，云苓10g，制半夏10g，沙参10g，川楝子10g，延胡索10g，丹参10g，檀香3g，砂仁6g，百合12g，牡蛎15g，陈皮10g，白及12g，没药6g 。冷酸甚者加海蛸加强收敛制酸；呕恶者加代赭石；痛甚者加乳香增强止痛之力；偏于寒者加生姜温中散寒止痛；兼食滞者加焦三仙；偏胃阴不足加重沙参、百合用量；大便黑者加地榆炭；幽门螺旋杆菌阳性者加左金丸、蒲公英 。每日1剂，水煎服，分早晚两次分服 。20日为1个疗程，2个疗 。，
程后观察疗效 。结果：82例患者中，痊愈42例，显效31例，有效5例，无效4例，总有效率为95.12% 。祝氏用小柴胡汤治疗胃脘痛151例，全部病例经胃镜检查确诊为胃、十二指肠溃疡 。基本方为：柴胡15g，半夏9g，黄芩12g，党参9g，甘草6g，生姜6g，大枣10g 。临证加味，结果治愈84例，有效49例，无效18例，一般疗程在20~30日之间 。雷氏等3采用加味小柴胡汤合雷尼替丁治疗消化性溃疡60例，并与单用雷尼替丁治疗的30例作对比，治疗组服用加味小柴胡汤：柴胡15g，黄芩10g，党参15g，半夏10g，延胡索15g，半边莲10g，黄芪15g，白及15g，大枣5枚，生姜2片，甘草5g 。每日1剂，水煎，空腹服，早晚各1次 。同时给予雷尼替丁胶囊150mg，口服，每日睡前服1次，连服30日为1个疗程 。对照组给予雷尼替丁150mg口服，每日3次，连服30天为1个疗程 。结果治疗组治愈率为93.3%，总有效率为98.3%对照组治愈率为70.0%，总有效率为86.6% 。停药1年后随访，治疗组治愈的56例中得到随访者49例，复发9例（占18.3%）；对照组治愈的21例中得到随访者20例，复发16例（占80%），两组复发率比较，有显著性差异（P<0.01） 。
【病案举例】
1.患者张某，男，45岁，教师 。2006年7月20日初诊，上腹部疼痛1年6个月，患者曾经上消化道钡餐检查诊断为胃溃疡，在门诊作不规则治疗，胃痛时作时休 。现胃脘隐痛，食后2小时左右明显，胃中灼热、泛酸，口渴不欲多饮，饮而不解渴，食量减少，吞，大便干结难解，小便黄 。舌红苔薄黄，脉弦细数 。胃镜检查报告：胃体小弯侧溃疡 。幽门螺旋杆菌检测阳性 。中医辨证胃阴不足，肝郁气滞 。治以滋养胃阴，疏肝理气，予柴胡丹参饮加减治疗 。药物组成：柴胡10g，黄芩9g，郁金12g，云10g，制半夏10g，沙参10g，川子10g，延胡索10g，丹参10g，檀香3g，砂仁6g，百合12g，牡蛎15g，陈皮10g 。每日1剂，水煎服，分早晚两次分服 。二诊：服药10剂后，胃痛减轻，疼痛持续时间缩短，但胃阴虚症状不减，守上方加重沙参、百合用量，加黄连、制吴茱萸、蒲公英 。三诊：30余剂后症状消失，胃镜复查溃疡愈合，幽门螺旋杆菌检测转阴 。继上方嘱其隔两日服1剂，连服2个月，随访半年未复发34 。
按：本病属中医学“胃痛”的范畴，且与“血证”有关，多因情志郁怒、饮食不节或外邪侵扰、药物刺激等，使脾胃失健，肝胃失和，胃肠气机乱，胃络受损而成胃疡，属于以经常性胃脘疼痛为主要表现的内疡类疾病 。本病初期属气滞，迁延难愈则导致脾胃虚弱为主，且夹痰、湿、瘀等因素，气滞血瘀是本病的主要病机特点，故以行气止痛、活血化瘀、收敛制酸为大法 。自拟柴胡丹参饮由小柴胡汤和丹参饮加减组成，方中以小柴胡汤为主协调整体，疏利三焦气机兼和胃气；久病人血，气滞血瘀，丹参饮行气止痛、活血化瘀；郁金、川楝子、延胡索加强理气活血止痛；陈皮、半夏、茯苓、牡蛎和胃化湿；牡蛎制酸和胃，白及、没药生肌收敛止血；沙参、百合养胃生津 。诸药配伍，可以起到疏肝理气、行气止痛、活血化瘀、收敛固涩制酸之功效 。
2.郑某某，女，27岁，1995年6月12诊 。中脘及右上腹痛反复发作3年余，经本院胃镜为“十二指肠霜斑样溃疡”，曾服西米替丁、三九胃泰等药，时好时坏，缠绵难愈，近月发作加剧，胃脘痛连右胁，胸闷，食后腹胀，四肢乏力，口泛清水，大便爽，苔薄黄，脉弦细 。证属肝郁脾虚 。治用小柴胡加减：柴胡10g，党参30g，黄芩10g，法半夏10g，甘草6g，干姜5g 。水煎服，每日1剂，服药5剂后中上腹痛和口泛清水明显好转，腹胀同前，上方加皮10g，共服药十余剂，诸症悉除，随访半年未发3 。
按：本例病位虽在胃，但论治在肝脾，用小柴汤意在调肝治胃，正如叶天士说：“凡醒胃必先肝 。”方中党参重用，意在补土生木，即“土衰而木以植”也 。生姜改千姜意在温建脾阳，以植肝木尔 。
【小柴胡汤加减治消化性溃疡医案】3.     陈某，女，47岁，干部 。1992年9月28日人院 。胃脘痛反复发作20余年，胃镜确诊为胃溃疡 。证见胃脘隐隐作痛，心烦，咽干，舌红少津，脉细数 。证属肝胃失和，胃阴亏虚 。拟疏肝理胃，滋养胃阴为法 。方用小柴胡汤加减：柴胡15g半夏6g，黄芩12g，党参9g，甘草6g，大枣4枚，白芍12g，百合20g，乌梅12g连进12剂，痛止，心烦，咽干明显减轻 。上方去白芍、乌梅再连进10剂半年后胃镜复查提示胃溃疡已愈合 。

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