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小柴胡汤加减治胆汁反流性胃炎医案

【小柴胡汤加减治胆汁反流性胃炎医案】胆汁反流性胃炎是临床常见病 ， 约占胃炎的24.2%38.胆汁反流性胃炎又称碱性反流性胃炎 ， 是由于原发性或继发性幽门功能紊乱或胃切除术后引起的胆汁和碱性肠液反流人胃 ， 反复刺激胃黏膜 ， 直接损害胃黏膜屏障 ， 导致胃黏膜散在充血水肿及多发性的胃黏膜糜烂、出血斑点 ， 是浅表性胃炎的一个类型随时间推移 ， 可进一步引起胃黏膜萎缩和肠化生 ， 也是萎缩性胃炎的病因之一 。胆汁反流性胃炎的主要症状 ， 如胃脘胀满 ， 疼痛连胁 ， 口干 ， 口苦 ， 嘈杂等与“柴胡八证”极为相似 。张仲景在《伤寒论》少阳篇之提纲云：“……有柴胡证 ， 但见一证便是 ， 不必悉具” 。而本病中医辨证的重点 ， 在于肝失疏泄这个病理环节 ， 治疗上应从疏肝和胃入手 ， 以达到“治肝可以安胃”的目的 。小柴胡汤虽为和解少阳而设 ， 但其疏利肝胆、调达升降、疏通内外之功更有良效 ， 深含殊义 。
【临床应用】
王氏采用小柴胡汤加味治疗胆汁反流胃炎68例 ， 其中男性49例 ， 女性19例；年龄17~55岁；病程最短者3个月 ， 最长者10年余；临床症状以胃院部胀闷痛 ， 嘈杂嗳气泛酸呕吐 ， 纳呆口苦 ， 时有灼热感 ， 大便时千时溏 ， 舌苔薄黄 ， 脉弦细等为主要表现 。全部患者均行胃镜检查确诊为胆汁反流性胃炎 。治疗以小柴胡汤为主方：柴胡、黄芩、半夏、党参各15g ， 生姜、甘草各6g ， 大枣8枚久病兼有瘀血者加丹参15g；腹胀满者加壳15g；疼痛较甚者加川楝子15g、佛手5g；郁热甚者加黄连4.5g；便干燥加熟地18g；泛酸重者加乌贼骨、瓦楞子各12g；纳呆者加谷麦芽各30g水煎服 ， 日1剂 ， 30天为1疗程 。服药期间忌辛辣刺激性食物治疗结果临床显效51例 ， 有效14例 ， 无效3例 ， 总有效率95.6% 。
唐氏选择247例经胃镜或胃液分析确诊为原发性胆汁反流性胃炎的患者 。胃切除术后的继发性胆汁反流性胃炎 ， 合并心脑血管、肝肾系统等严重原发疾病的患者不人选 。治疗组155例 ， 对照组92例 ， 采用随机单盲法进行分组 。治疗组予小柴胡汤加减：药用柴胡、半夏、黄芩、黄连、大枣各15g ， 党参、黄芪各30g ， 炙甘草、生姜各10g 。每日1剂 ， 日2次口服 。若兼痰湿内阻者 ， 加陈皮、茯苓各15g；兼肝胃气滞者 ， 加枳壳、木香各15g兼饮食停滞者 ， 加神曲、麦芽各15g；兼胃阴不足者 ， 加麦门冬、石斛各15g对照组予吗丁啉片 ， 10mg日3次口服 ， 于餐前15~30分钟服疗程4周 ， 治疗期间停用其他治疗本病的药物 ， 以利疗效观察 。治疗组治愈率31.9% ， 显效率37.8% ， 有效率23.1% ， 总有效率92.8%对照组治愈率13.1% ， 显效率20.2% ， 有效率33.2%总有效率66.5% 。两组比较差异显著（P<0.05） 。
林氏将62例患者随机分为两组 ， 治疗组38例以舒肝理气、和胃降逆为原则 ， 方选小柴胡汤加减：柴胡10g、黄芩10g（或黄连6g）、党参10~20g、甘草5g、生姜3片、红枣3枚 。脾胃湿热者 ， 加竹茹10g、蒲公英20g；脾胃虚弱者 ， 加黄芪20~30g、白术10g、苍术10g、砂仁5g；久病兼有血瘀者 ， 加丹参10~15g、乳香610g、没药6~10g；胃脘胀满者 ， 加枳实或枳壳）6~10g、香附9g；偏胃寒者 ， 加吴茱萸3~6g；疼痛较甚者 ， 加川楝子、佛手 。水煎 ， 每日1剂 ， 分2次服 。对照组给予雷尼替丁胶囊 ， 每日2次 ， 每次150mg ， 饭后服；吗丁啉片 ， 每日3次 ， 每次10mg ， 进行临床观察 。结果：治疗组患者临床症状、体征消除或明显改善 ， 胆汁反流消失或减少 ， 胃黏膜炎症得到良好的修复 ， 总有效率达89.47%；对照组有效率为66.67% ， 两组比较有统计学意义（P<0.05） 。胡氏2采用小柴胡汤加味治疗本病40例 ， 并设立西药吗丁啉片对照组40例 。治疗组中治愈16例（40%） ， 好转19例（47.5%） ， 未愈5例（12.5%） ， 总有效率为87.5%；对照组治愈3例（7.5%） ， 好转26例（65.0%） ， 未愈11例（27.5%） ， 总有效率72.5% 。鲁氏43用小柴胡汤加味治疗本病24例 ， 并与单纯西药（吗丁啉片、硫糖铝片）治疗16例进行对照观察 ， 治疗组24例 ， 显效7例 ， 有效14例 ， 无效3例 ， 总有效率87.5%；对照组16例 ， 显效4例 ， 有效8例 ， 无效4例 ， 总有效率75.0% ， 治疗组疗效优于对照组（P<0.05）周氏采用小柴胡汤加减治疗本病 ， 结果：68例中痊愈36例（55%） ， 好转27例（40%） ， 无效3例（5%） ， 总有效率为95%
【病案举例】
1.吴某 ， 男 ， 38岁 ， 农民 。2000年6月23日初诊主诉：胃脘部胀痛 ， 心窝部阵发性烧灼感2年 ， 经治疗效果不明显 ， 经胃镜检查提示“胆汁反流性胃炎” 。证见：胃脘部胀闷痛、嗳气、恶心呕土、纳呆口苦 ， 时有烧灼感 ， 食后腹胀 ， 神疲乏力 ， 大便时干时溏 ， 舌苔薄黄 ， 脉弦细数 。症属肝胆失疏、胃失和降治宜疏肝利胆、健脾和胃、理气止痛 。药取柴胡、黄芩、半夏、党参各15g ， 生姜、甘草各6g ， 大枣8枚 ， 川棟子15g ， 枳壳12g ， 陈皮18g ， 服药5剂后 ，  ，  ， 
胃脘胀痛减轻 ， 大便通畅 ， 无恶心呕吐 ， 食纳增加 ， 烧灼感明显好转 ， 守原方治疗1个月 ， 经胃镜检查胆汁反流消失 ， 后继续服胃宁胶囊以资巩固半年后 ， 随访胃痛未复发 。
2.王某 ， 男 ， 41岁 ， 1984年2月15日初诊 。患者胃痛2月余 ， 经胃镜检查示胆汁反流性胃炎 ， 慢性浅表性胃炎 。服过快胃片、吗丁啉等药 ， 疗效不显 ， 证见胃脘及右胁疼痛 ， 嗳气泛酸 ， 胸闷干呕 ， 神疲纳差 ， 时有恶寒 ， 小便微黄 ， 大便调 ， 舌苔薄黄 ， 脉弦 。乃肝失疏泄 ， 胆邪犯胃 ， 用小柴胡汤加味 。处方：柴胡8g ， 黄芩10g ， 制半夏10g ， 太子参10g ， 陈皮10g ， 姜竹茹10g ， 佛手10g ， 代赭石20g ， 甘草6g ， 生姜3片 ， 红枣10枚 。服药5剂 ， 胃痛减轻 ， 惟食纳不香 ， 原方加神曲15g ， 麦芽15g ， 再服7剂 ， 诸证悉除 。
按：胆汁反流性胃炎 ， 属中医“胃痛”范畴 。本例胃痛 ， 多由肝气犯胃所致 。清·沈金鳌云：“胃痛邪干胃脘痛也 ， 惟肝气相乘为尤甚 ， …故治胃痛多以疏肝理气为治” 。用小柴胡汤加味 ， 从肝胆论治 ， 达到治愈胃病的目的 ， 符合“治病必求其本”的原则 。
3.患者 ， 男 ， 28岁 。1995年3月12日初诊胃脘胀痛 ， 嗳气泛酸1年 。患者于1年前开始胃脘胀痛 ， 嗳气泛酸 ， 在本院作胃镜检查诊断为“胆汁反流性胃炎” 。屡经中西药治疗效果甚微 。刻诊：胃脘胀痛 ， 脘痛连胁 ， 嗳气泛酸 ， 口干口苦 ， 纳差 ， 大便不畅 ， 舌质红 ， 苔黄腻 ， 脉弦细中医诊断：胃脘痛 ， 辨证为肝胃不和 。治宜疏肝利胆 ， 和胃降逆 。方用小柴胡汤加减：柴胡12g ， 半夏12g ， 黄芩10g ， 党参15g ， 枳壳10g ， 紫苏梗9g ， 茯苓15g ， 川子9g ， 茵陈10g ， 竹茹6g ， 蒲公英15g ， 郁金9g ， 白术9g ， 甘草6g每日1剂 ， 水煎服以上方加减连服1个月 ， 诸症消失 ， 饮食正常 ， 随访1年未见复发 。
按：病者多为七情伤肝 ， 肝气郁结 ， 不能疏泄条达 ， 郁久化火 ， 横逆犯胃 ， 胃失和降所致故用小柴胡汤疏肝利胆和胃 ， 去姜、枣是恐其助热 ， 加枳壳、紫苏梗、川楝子、郁金舒利肝胆之郁 ， 加茵陈、蒲公英、竹茹助其清解郁火 ， 加白术、茯苓健脾和胃 ， 以达到“治肝可以安胃”之目的 。

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