方和谦水肿,隐匿性肾小球肾炎,温肾健脾,化气行水的配方组成
【配方组成】党参12g,茯苓12g,炙甘草6g,大枣4枚,
白术10g,熟地黄15g,白芍10g,当归10g,官桂3g,陈皮10g,枸杞子10g,麦冬10g,法半夏6g,佛手6g,怀牛膝5g,焦神曲5g
【作用与功效】温肾健脾,化气行水消肿.
【适应证】水肿,隐匿性肾小球肾炎,尿蛋白(+++),
红细胞10~25个,面色不华,颜面及下肢浮肿,腰酸,腰痛,脉缓,脾肾阳虚,气不化水.
【方氏临证心得】曾治患者刘某,女,43岁,2005年5
月17日初诊.初诊:患者今年2月份因"风湿性关节炎"而服用中草药汤剂治疗,药物中有木通10g,连续服用一月后,出现腰酸,颜面浮肿,恶心呕吐,检查尿蛋白(+++)红细胞10~25个,在当地肾内科住院,经肾穿诊断为隐匿性肾小球肾炎,治疗好转后出院.现患者面色不华,颜面及下肢浮肿(±),腰酸,腰痛,经常恶心,千呕,大便调,舌淡苔白,脉缓,尿常规:蛋白250mg/d1本例患者的水肿,病机是脾肾阳虚,气不化水,治宜温肾健脾,化气行水消肿,拟方滋补汤化裁:党参12g,茯苓12g,炙甘草6g,大枣4枚,白术10g,熟地黄15g,白芍10g,当归10g,官桂3g,陈皮10g,枸杞子10g,麦冬10g,法半夏6g,佛手6g,怀牛膝5g,焦神曲5g.7剂,水煎服,每日1剂.
复诊:2005年5月24日,药后舒畅,症状均有所减轻,
尚存恶心、干呕、乏力、大便偏干,查尿常规(-),舌洁、脉平.仍施前法,拟前方加炙黄芪10g,16剂,水煎服,每日1剂,服3天停1天.
【解读赏析】慢性肾炎的病机,多与水肿病相联系,并有"其本在肾,其制在脾,其标在肺"之说,但从本病的临床表现分析,绝非水肿一证所能概括.裘氏认为,本病多有表里夹杂、寒热错综、虚实并存等情况.
病机常表里夹杂,慢性肾炎除表现为面色白、浮肿、腰酸、神疲、眩晕等里证外,常由于感冒或呼吸道感染所致急性发作使病情加重,此与"外感引动伏邪"之说相符.故临床常见表里夹杂之证.
慢性肾炎病邪久羁,阳气被戕,阳虚而生内寒,故临床有面白、肢冷、神倦、苔白,脉迟等寒象;但另一方面尚有余邪热毒蕴结未清,盘踞下焦的情况,故可见咽痛、小便混浊、血尿、鼻衄、血压偏高等火热内蕴之症.近代临床对慢性肾功能不全的氮质血症,用大黄附子汤治疗而获效,也足资证其寒热错综的病机.
【方和谦水肿,隐匿性肾小球肾炎,温肾健脾,化气行水的配方组成】还有虚实并存者,慢性肾炎病邪久恋,正气被伐;肾不藏精,长期蛋白流失,血清白蛋白下降;脾不统血,血尿频频,严重贫血,因此,精气血皆匮乏,此属本虚由于脾肾亏虚,气化失司,导致水饮痰浊稽留,严重的出现氮质血症,此属邪实.《内经》原有"邪之所凑,其气必虚"之说,"邪之所蕴,其气更虚";"虚之所在,受邪之地".如果正气不能驱邪,也可反从邪化,故津液酿成湿浊,血滞导致瘀血,出现正气愈虚则邪气愈实的情况.故慢性肾炎的病机可概括为脾肾气血亏虚和风邪、水湿、热毒、瘀血相夹杂,是其基本特点.
其治在表里合治:名医裘沛然公,多选用羌活、独活、白芷、紫背浮萍、苍耳草、蝉蜕、黄芪、黄柏、漏芦、半枝莲、生白术、生甘草、仙灵脾、土茯苓、黄芩等药物,对慢性肾炎因感冒而急性发作者有一定疗效.方中既有辛散祛邪之品,又集解毒、泻浊、健脾、利水诸药.其中羌活一味,入太阳、少阴二经,与黄芪相伍,对预防感冒效胜玉屏风散.
现代研究证明,辛散祛风药如蝉蜕、苍耳草、白芷等,不仅可疏解表邪,且能调整机体的免疫功能,有抗过敏作用,对减轻或抑制感染后变态反应性损害,消除蛋白尿等有一定作用.故即使表邪已解而蛋白尿未除者,仍可沿用一段时间,其与解毒泻浊、健脾利水药相合,可表里双解,标本兼顾相得益彰.如寒热兼施;选用生地黄、熟地黄、巴戟肉、肉苁蓉、茯苓、麦冬、龙胆草、炮附子、肉桂、生姜、大枣、黄柏、知母、仙茅、仙灵脾、当归等药物,治疗慢性肾炎高血压型者,呈阴阳两亏,上盛下虚之证.
实践证明,寒热兼施法不仅可改善临床症状,而且对改善肾功能有一定帮助.可以利涩同用:选用生薏苡仁、茯苓、猪苓、汉防己、大黄、玉米须、生白术、半枝莲、白花蛇舌草等,与覆盆子、芡实、金樱子、五味子、乌梅肉、补骨脂、肉苁蓉、楮实子、牡蛎等相配伍,适用于慢性肾炎混合型者.
临床体会,不独固肾涩精方药对控制蛋白尿有效,这可能是邪去则正安,水湿不除则肾气不能化精,精气流失也就难以控制.因此,通利水湿与固摄肾精,两者不可偏废.还可补泻并投:慢性肾炎经过较长时期的病理演变,正气衰惫,邪气留恋,水湿痰浊滞留更甚,出现氮质血证.临床出现正气不支,浊邪弥漫之势,严重的还可出现动风之证,故治疗必须融补益脾肾气血阴阳和攻泻湿浊、水气、瘀血于一炉.
本例隐匿性肾小球肾炎,恐为"木通"所伤.水肿一证,《素问·至真要大论篇》指出:"诸湿肿满,皆属于脾."《金匮要略》称本病为"水气",按病因、病证分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五类.又根据五脏证候分为心水、肺水、肝水、脾水、肾水.
元代《丹溪心法·水肿》才将水肿分为阴水和阳水两大类,指出:"若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水;若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不涩赤,此属阴水."这一分类方法至今对指导临床辨证仍有重要意义.
明代《医学入门·杂病分类·水肿》提出疮痍可以引起水肿,并记载了脓疮搽药,愈后发肿的现象,清代《证治汇补水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法,认为治水肿之法,"宜调中健脾,脾气实,自能升降运行则水湿自除,此治其本也.盖水肿、浊邪的产生,是由于三焦通道不利,与肺脾肾三脏气化功能失调有关.
《素问·经脉别论》"饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行."湿为阴邪,最易伤阳,肾阳不足,命门火衰,阳损及阴,阴津耗亏.故治此证,以补气养血、调整阴阳为先.
木通是一味混乱药材,其混乱表现科属品种混乱,有木通科木通,毛茛科木通及马兜铃科木通的多种不同科属的品种.毒性混乱,木通科木通,毛茛科木通及马兜铃科木通,历来通作无毒认识.用量混乱,历史上的木通用量以两计算,最大用量一次二两不见有毒杀人,现代木通用量一次限在3~6g仍然可引起蓄积中毒.
1993年,即我国发现木通可致肾衰后的第30个年头,
比利时学者首先发现2名妇女不明原因地出现了"终末期肾功能衰竭",经详细追查,发现她们因服用含中草药的减肥药所致.而所含中草药为防己和厚朴,从而认为是防己和厚朴引起"间质性肾炎".在以后两年内又发现了类似病者30余人.就此,西方学者提出了"中草药肾病"这一新概念.如今,中草药肾病的临床病例已超过100例,国内也有不少报道.
据我国的统计,可以引起肾脏损害的中药有几十种之多.
而且有些还是治疗肾脏病的传统常用中药,如木通.此外还有雷公藤、昆明山海棠、益母草、天花粉等.药用木通存在严重的品种混乱,实应警惕.
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