理中丸加减治角膜软化症医案

角膜软化症又称维生素A缺乏性眼病,是由于缺乏维生素A的高度营养障碍造成的早期角膜、结膜上皮干燥、变质,晚期出现角膜基质层的坏死、崩溃 。
【理中丸加减治角膜软化症医案】角膜软化症常为双眼受累;但程度不一,常见于3岁以下虚弱多病、营养不良的婴儿 。
维生素A的缺乏,会引起结膜、角膜的上皮变质,其眼部症状主要为结膜特别是裂部分的特殊干燥状态,以及角膜基质的坏死变化,病态过程分4个阶段 。①夜盲期:患者最早的:主要症状,在黑暗环境下,病人失去健康眼所具有的暗适应功能,因此患者晚上对视物要比白天模糊得多,俗称“鸡盲”或“雀盲” 。主要为维生素A缺乏,致使视网膜神经上皮细胞层杆状体视紫红质缺乏原料,使暗适应功能下降的表现 。婴幼儿因年龄小而难以表达 。
②干燥前期:球结膜表面失去正常光泽,角膜表面变为暗淡无光,结膜下血管呈现特殊的紫蓝色调,如把下脸撑开,使眼暴露10,则结膜及角膜表面的模糊状态迅速加剧 。结膜失去弹性,眼球转动时,球结膜显示向心性皱纹,角膜感觉显着下降,瞬目反应不灵,从而加速干燥症状的发展 。此时作球结膜上皮细胞刮屑涂片检查可以现上皮细胞的角化颗粒及无数的干燥杆菌 。对于此期症状的发现具有重大意义,如能早期诊断及早期治疗,便可迅速治愈 。③干燥期:球结膜明显干燥,在脸裂部结膜上可有特殊的银白色泡沫状三角形斑,基底朝向角膜,称为毕脱(Bitot) 。形态上,干燥斑易用凝结的矿蜡油,眼泪不能湿润其表面,通常对称出现于两眼的颞侧裂部球结膜,日后鼻侧亦可出现,在下睑部及穹窿部,结膜及半月形皱襞上呈灰蓝色调色素变化,为上皮层内黑色素生长所造成,也是缺乏维生素A所独有的眼部特征 。角膜表面,光泽消失,好像热气呵在玻璃上,呈雾状混浊,如毛玻璃状 。在脸裂部的角膜缘与结膜的于燥斑相接 。角膜周围的混浊,可伴色素性变化 。角膜的知觉可完全丧失,羞明现象明显④角膜软化期:球结膜粗糙肥厚,皱褶明显,角膜浸润混浊加重呈灰黄色或黄白色 。角膜迅速自溶成溃疡,前房积脓,一般在1~2d内可使整个角膜组织溶化穿孔,最终形成角膜粘连白斑,或完全性角膜葡萄肿,或扁平角膜,眼球萎缩而导致完全性失明 。
中医学认为,肝开窍于目,《素问·金匮真言论》在论述五脏应四时、同气相求、各有所归时说:“东方青色,人通于肝,开窍于目,藏精于肝 。”指出了目为肝与外界联系的窍道 。因此,肝所受藏的精微物质,也能源源不断地输送至眼,使眼受到滋养,从而维持其视觉功能 。肝主藏血,具有贮藏血液、调节血量的功能虽然五脏六腑之精气皆上注于目,但目为肝之窍,尤以肝血的养为重要 。所以,《素问·五脏生成篇》说:“肝受血而能视” 。《审视瑶函·目为至宝论》则进一步阐述说:“肝中升运于目轻清之血,乃滋目经络之血也” 。还指出血与眼内神水、神青、瞳神等关系密切,血养水,水养膏,膏护瞳神,才能维持眼的视觉 。本病与肝胆关系密切,肝胆脏腑功能失调则使眼睛后天失养,营养匮乏而发病 。
【病案举例】
曾述泽用桂附理中汤治疗角膜软化症21例,收到较好疗效 。
治疗方法:基本方:肉桂、附子各1g,人参2g,白术3g,炙甘草0.3g,炮姜0.5g水煎服,每日1剂 。10剂为1疗程,间隔3~5d,再服第二疗程 。加减法,夜盲期加夜明砂、菟丝子、苍术;干燥前期,加使君肉、雷丸、鸡内金;干燥期,加百部、龙胆草、使君肉鹤虱、石决明;软化期,加草决明、蝉衣偏热者,去干姜,加丹参、胡黄连、银柴胡、犀角或羚羊角;便秘者,加焦大黄;血虚者,加当归;气虚自汗者,加黄芪、浮小麦、牡蛎;阴津不足者,加石斛、百合、麦冬、玉竹;气阴两虚者,加五味子、麦冬,重用人参以上法治疗10个疗程 。结果:21例中,痊愈17例,好转3例,无效1例 。痊愈率为80%,总有效率为95% 。
按:角膜软化症其病理改变为早期结膜杯状细胞消失,上皮细胞玻璃样变性,并色素沉着 。后期上皮细胞表层变平增厚,细胞核消失,而呈波状排列,为角化改变 。干燥斑内含有脸板腺分泌物,上皮碎屑、脂肪,于燥杆菌等,因上皮细胞角化而粗糙不平,有泡沫状之外观 。角膜的早期变化与结膜相似,而晚期角化的上皮细胞脱落,前弹力层坏死而消失,实质层水肿,白细胞浸润坏死,可伴前房积脓 。
治疗原则是改善营养状况,防止角膜继发感染,抓住最有效的治疗时机,即干燥前期,积极治疗 。轻者口服浓缩鱼肝油或鱼肝油丸,同时给予含维生素A丰富的食物,如猪肝、羊肝、蛋、奶类、胡萝卜、红辣椒、南瓜、蕃茄、菠菜等 。重者或有消化系统疾病,口服不能吸收时,可肌注维生素A、D0.5~1.0ml(0.5ml含维生素A2500单位,D2500单位)每日或隔日1次 。眼局部治疗:在干燥期以前,应用鱼肝油点眼可湿润干燥的结、角膜;抗生素及磺胺类眼药水及眼膏点眼,以防止角膜继发感染 。在角膜软化期,应按角膜溃疡及并发虹膜睫状体炎的治疗原则进行处理 。
此外,我们还要加强宣传教育,普及妇幼卫生知识,合理喂养,纠正偏食习惯,使婴幼儿得到合理喂养 。当婴幼儿患慢性消耗性疾病,胃肠道疾病及热性病时,除积极治疗原发病外,并要适当补充足够营养副食品,防止无原则地“忌口” 。

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