生脉散加减治失眠医案
【生脉散加减治失眠医案】失眠是通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验 。是一种常见的生理心理疾患，长期失眠会给人的正常生活和工作带来严重的不利影响，甚至会造成严重的意外事故 。药物是治疗失眠的重要方法之一根据2002年全球失眠调查显示，有43.4%的中国人在过去1年中曾经历过不同程度的失眠，其中约20.0%的人选择了使用镇静催眠药物来解决失眠问题 。按临床常见的失眠形式有：①睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30分 。②睡眠维持障碍：夜间觉醒次数超过2次或凌晨早醒；③睡眠质量下降：睡眠浅、多梦；④总睡眠时间缩短：通常少于6小时 。⑤日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡乏力等中医学中不寐亦称失眠或不得眠、“目不瞑”是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症 。《景岳全书·不寐》认为“真阴精血不足，阴阳不交而神有不安其室耳”，“盖寐本乎阴，神其主也 。神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气所扰，一由营气不足耳” 。
不寐病因虽多，但其病理变化归根结底总属阳盛阴衰，阴阳失交，阳不入阴所致 。故治疗上以益气养阴，滋阴降火为本 。镇静安神为标，标本兼治使阴阳平衡，上浮之阳下潜，此乃治不寐之关键 。王永和等用生脉散加味治疗不寐症29例，29例中治愈22例（能安然眠，无间断性，睡眠时间达7小时以上，梦少不乏力）；显效3例（能安然人眠，有间断性，能保持5小时以上睡眠，梦少乏力）；有效2例（能断续睡眠不少于4小时）；无效2例（失眠状况没有改善） 。方中红参补气养阴生，健脾以资生化之源，使气血充盛，阴阳得平，以达安神增智效果 。麦冬养阴生津除烦 。五味子滋肾生津敛神，宁心安神 。黄芪益气加强红参补气之力 。生地配合麦冬、五味子增强养阴之功 。当归养血补血，血和则气平气血调达使人安然人睡 。
生龙骨、生牡蛎收敛元气，重镇安神，除神魂浮荡催人人眠 。酸枣仁、远志安神定志，合欢皮除烦 。甘草调和诸药 。诸药合用益气养阴，宁心安神，使阴阳平衡，阴阳互交，上浮之阳下潜，所谓阴平阳秘精神乃治，故能使人安然入眠，而取得较好效果 。
【病案举例】
1.张某某，男，42岁，初诊于2001年4月18日 。患者自诉工厂干活由于操作不当而至电击伤，事故发生后一度休克不省人事，经抢救后虽然脱离了危险，但事后成天口干咽燥，烦躁胸胁不舒，倦息无力，食欲不振，夜间失眠，长期依赖安眠药 。近来发现安眠药的作用越来越小，特地求助于中医治疗 。刻下证：患者精神不振，面色欠华，舌质红少苔，脉细弱 。此乃电击伤及气阴，心失所养 。拟生脉散加养心安神，疏肝健脾之品 。药用西洋参15g，麦冬15g，五味子20g，柴胡10g，丹参10g，郁金10g，太子参15g，炙甘草6g，3剂 。
4月22日二诊患者精神转佳，食欲有增，睡眠改善，但仍然睡眠不深，时有恶梦，舌质红，苔转润，脉细偏弱 。前方损太子参、郁金，增酸枣仁10g、合欢皮10g，5剂 。4月29日三诊：患者睡眠转佳，食欲正常，舌转淡红，苔润，脉细 。前方继进5剂而愈 。
按：电击伤人，属温热病范畴，乃瞬间电击耗损人体气阴故患者烦躁不安，口干咽燥，食欲不振，心烦不眠 。生脉散之效正吻合患者病机，方中以西洋参为主药益气以养阴，再益以凉血安神之品，固本为主，治标为辅，标本兼顾，故能病痛自除 。
2.吴某，男，67岁，2000年10月13日初诊胃癌第2次化疗后4天，连续2昼夜不能寐，经西药安定等镇静催眠无效，伴头晕气短，神疲乏力，口干舌燥，恶心欲吐，舌淡红、苔薄白，脉沉细无力 。诊为失眠，证属气阴两亏，心神失养治以益气敛阴，养心安神，方用生脉汤加味 。处方：生晒参、五味子、酸枣仁、法半夏各10g，麦冬、茯苓各15g，夜交藤、百合各20g，生地黄12g，远志、陈皮、炙甘草各6g，2剂，水煎服，每天1剂 。药后当晚即能人睡近6小时，头晕、恶心等症亦减轻 。10月15日二诊：神、色转佳，但口干依然，脉象仍细，上方去生晒参以太子参20g代替，并去二陈汤加乌梅10g，5剂 。尽剂后睡眠正常，诸症改善 。
按：生脉汤补气益阴，其主药生晒参益气生津，人参有抗应激作用，能提高机体对各种有害刺激的抵抗力，使病理改变趋向乃至恢复正常 。辅以麦冬养阴清心，五味子补肾养心，使气津得复，水火相济，阴阳平衡 。处方中加人百合地黄汤，养阴益营清心效果更佳；加夜交藤、酸枣仁、远志，养心宁心安神力更强，治失眠有殊效 。失眠是由脏腑机能紊乱，气血亏虚，阴阳失调导致，病因各异 。化疗后失眠，多缘于化疗后出现恶心呕吐、食欲不振及造血功能抑制或肝肾功能损害等不良反应而引起气阴耗伤，水火不济，心神失养同时，化疗后患者有各种不同的症状，临床治疗时需灵机活法，辨证论治，使癌症化疗患者生活质量明显改善，生存期明显延长 。
3.杨某，女，32岁，已婚 。1999年3月29日就诊 。近3个月来，失眠多梦，心烦入睡难 。服地奥心血康心宝、安眠药、中药煎剂多剂未效 。心烦闷，气短乏力，失眠多梦，每晚睡眠1~2小时，睡易惊醒，有时彻夜不寐，精神疲倦，心悸气短，心烦闷不安，月经量少失调，舌淡红，苔白少，脉细弱 。心电图：窦性心律，心电轴不偏，窦性心律不齐 。此属长时积劳耗气动血，血伤气耗，心神失养不得内藏，延久失治，气阴两虚，营气血不足，阴阳失和，形成失眠顽症难愈 。治宜益气补阴，养血安神，佐以敛阴和阳 。方选生脉散、酸枣仁汤、桂枝汤化裁 。太子参、黄芪、夜交藤各30g，知母、五味子、川芎、白芍各12g，桂枝10g，麦冬、柏子仁、茯苓各15g，大枣、枣仁各20g，甘草6g，6剂，睡前须服次药 。服药后病情好转，入夜有睡意，每晚能睡2~3小时，心悸、烦闷缓解，但气短乏力乃存 。前方加白术15g，太子参改为人参10g（先煎兑服），再进6剂，按前法服 。服药后神清志爽，能睡眠5~6小时，心悸烦闷基本消除，月经正常，唯多劳后体力欠佳，再进6剂巩固治疗，诸症悉愈，随访1年未复发 。
按：此病属病久气阴两伤，营血不足，阴阳失和，心血失养，心神不藏，气血耗散而致失眠 。治用人参（子参）、麦冬、五味子、黄芪益气滋阴，收敛耗散之气；枣仁、柏子仁、茯苓、夜交藤养血安神宁心；桂枝温通心阳；配白芍、大枣、川芎、生脉散敛阴和阳，调节血脉运行；川芎、知母、白芍、大枣条达气血，补血调经 。诸药合用，使血充气足，阴阳平衡，脏腑协调而夜能入睡 。
4.某某，男，48岁，教师 。1994年12月初诊 。2年来常感头晕，乏力，精神不振，记忆力减退，失眠，心慌，纳差，腹胀 。曾在某医院住院，诊断为神经衰弱，治疗好转出院 。近1月来因工作烦忙，以上症状加重 。脉弦无力，舌淡红，苔白有剥脱 。用生脉注射液20ml加5%葡萄糖液20ml，缓慢静脉推注 。每日1次，3天后精神明显好转，食纳渐增，睡眠由原3小时增至5小时，12天后症状基本消失 。2月后患者主动来院索购生脉注射液，自用5月后随访未复发，并述体重增加了5kg 。
按：患者证属心肺气阴两虚，神、魄两衰，魂不守舍，故失眠，神经衰弱 。生脉散补气益阴，人参益气生津，大补元气，麦冬养阴清心，五味子补肾养心，使气津得复，水火相济，阴阳平衡，诸症自除 。
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