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小柴胡汤加减治慢性乙型肝炎医案

乙型肝炎是由HBV感染引起的一种病毒性疾病 。HBsAg阳性超过6个月，可诊断为慢性HBV感染 。慢性乙肝临床上又可分为慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、病毒携带者、隐匿性慢性乙型肝炎四种 。慢性乙型肝炎属于中医“胁痛”范畴，是由于疫毒之气侵袭人体而导致肝郁气滞、气血流通不畅、气机升降失调所致，故临床多见胁痛、倦怠乏力、腹胀、纳呆、恶心、肝区叩痛及肝大等证候 。《素问遗篇·刺法论》曰：“五疫之至皆相染易…不相染者，正气存内，邪不可干，避其毒气 。”说明疫毒侵袭人体是否受染发病与机体正气、免疫力强弱有密切关系 。邪正之间的消长直接影响本病的转归 。若正气胜、邪气退，则病情逐渐好转，反之则病情加重 。根据上述病因病机，治疗本病宜采用疏肝理气、调理气机、养血柔肝之法 。
【临床应用】
孙氏46等以小柴胡汤为基本方治疗72例慢性乙型肝炎患者，药用柴胡、黄芩各12g，党参、法半夏、白芍各10g，甘草6g，郁金9g，紫草15g，板蓝根20g，黄芪15g，枳实5g 。水煎服，日1剂 。加减：黄疸甚加茵陈、田基黄，胁痛剧加佛手、炒青皮、全瓜蒌，小便黄赤加海金沙、虎杖，大便干加大黄、全瓜蒌，肝大质硬加土鳖虫、桃仁，脾大加鳖甲、丹参，恶心呕吐加白豆蔻、陈皮，3个月为1个疗程，连用2个疗程，服药期间停用其他一切药物治疗结果：基本治愈42例，占58.33%；好转25例，占34.7%；无效5例，占7.0%总有效率93%
涂氏用小柴胡汤加味治疗慢性活动性乙肝66例取得较为满意的疗效，作者共收治病人96例，随机分为治疗组与对照组 。治疗组66例，其中男36例，女30例；年龄17~7岁，平均35.6岁病程1~11年 。对照组30例，其中男17例，女13例；年龄20~61岁，平均36.5岁 。病程1~9年 。两组病人在年龄、性别、病程等方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性 。治疗组口服加味小柴胡汤（黄芪、党参各20g，白花蛇舌草、七叶一枝花、贯众、黄芩、蒲公英各15g，柴胡、半夏、赤芍、虎杖各12g甘草3g），水煎服，每日1剂，每日3次，60天为1疗程 。对照组口服联苯双酯50mg，每日3次，并常规口服维生素类及肌苷等保肝药物，60天为1个疗程 。
结果治疗组临床基本治愈51例，总有效率2.5%，对照组临床基本治愈12例，总有效率73.4%，两组治疗前后乙肝病原免疫学指标均有一定改善，治疗组对 HBeAg转阴率最高，达80.3%，对hBVDNA转阴率达74.2%，与对照组比较有显著性差异（P<0.01） 。但两组对改善 HBsAg转阴率均不较理想，分别为43.9%和36.6%，两者无显著性差异（P>0.05） 。治疗组患者在治疗后血液黏度及血流动性均有不同程度的改进 。
刘氏用小柴胡汤联合凯西莱和安络化纤丸作对照治疗99例慢性乙型肝炎患者，治疗组50例，2次/时，并同时口服凯西莱片剂；对照组40例，口服安络化纤丸 。2组患者临床疗效比较：治疗组显效24例，有效18例，无效8例，总有效率为84.0%；对照组显效13例，有效14例，无效22例，总有效率为55.1%，2组总有效率比较有显著差异，治疗组疗效优于对照组（P<0.05）孙氏以小柴胡汤联合a-2b干扰素治疗慢性乙型肝炎35例（联合组），并设西药对照组30例，2组均常规给予肌苷、维生素类等一般性肝炎治疗药物，联合组给予小柴胡汤水煎剂，1剂/日加a-2b干扰素，隔日1次；对照组给予门冬氨酸钾镁注射液40ml加入10%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，1次/日，观察期6个月 。显示：联合组 HBsAg阴转率0.0%（0例）， HBeAg阴转率54.3%（19例），抗HBe阳转率42.8%（15例），HBV-DNA阴转率40.0%（14例）；对照组HBsAg阴转率0.0%（0例）， HBeAg阴转率6.7%（8例），抗HBe阳转率17.0%（5例），HBV-DNA阴转率13.3%（4例），治疗组优于对照组 。李氏50应用赛诺金联合中药小柴胡汤治疗慢性乙型肝炎112例为治疗组，同期单独应用赛诺金治疗慢性乙型肝炎42例为对照组，治疗组的ALT恢复正常86例（76.8%），对照组18例（42.9%），治疗组优于对照组，统计学处理有非常显著差异（P<0.001）； HBsAg和HBV-DNA的阴转率，治疗组分别为41.0%及37.5%，优于对照组的30.9%及26.1%（P<0.05） 。
【病案举例】
1.雷某某，男，37岁 。1993年4月7日初诊 。自诉患慢性“乙肝”已5、6年，近因肝功能异常，“乙肝”5项检查为“大三阳” 。
在上级医院住院治疗期间出现腹水、深度黄疸 。经治疗4个月后，腹水消退，精神好转；但肝功能一直未正常故要求回家服中药调理治疗 。症见：乏力，胸闷，郁郁不乐，右胁隐痛，纳呆，腹微胀，口干不欲饮，便溏软，小便黄，面色萎黄，消瘦，巩膜无黄染，颈前可见一蜘蛛痣；心肺检查无异常；腹平软，肝于胁下可扪及2.5cm，脾于胁下可扪及1.5cm 。脉细弱，舌淡胖、苔薄黄根腻 。肝功能ALT80U.B超检查提示密度增强，回声分布欠均匀，肝脾均大于正常，脾静脉45mm 。诊为慢性乙型肝炎 。辨证：肝郁脾虚，湿热羁留 。方药：柴胡25g，黄芩6g，党参15g，法半夏10g，甘草6g，猪苓30g，野菊花10g，淮山药20g，扁豆10g，麦芽30g，内金10g，白豆蔻3g共服30剂，复查肝功能正常，在此方基础上加减连服18个月，共400余剂 。之后病情一直稳定，多次复查均无波动 。乙肝5项由3项阳性转为2、4项阳性51 。
【小柴胡汤加减治慢性乙型肝炎医案】2.刘某某，女，32岁，1997年12月8日初诊 。肝区隐痛胀满，食纳差，大便时干时稀，小便黄，四肢疲倦，睡眠不实，舌质红、黄腻，脉缓稍弦 。肝功能检查均正常，两对半1、3、5阳性 。证属肝胆气滞，湿热内蕴 。治以疏肝理气，清热利湿 。方以小柴胡汤加减 。
药用：柴胡、黄芩、太子参、白花蛇舌草茵陈各15g，半夏、郁金、枳壳、大腹皮、青皮各10g，甘草6g.1剂，每日1剂，水煎分2次服 。尽剂后肝区隐痛缓解，食纳增加，小便较清，大便偏稀，腹中气滞减轻 。舌苔白腻，脉缓有力 。守原方加白术、扁豆各10g，山药15g，每日1剂，15剂 。服药后饮食量增，大便正常成形，肝区无痛，精神好转 。舌苔薄白，脉缓有力 。守前方加鸡内金15g，隔日1剂，水煎分2次服 。再进30剂，自觉症状消失，复查两对半，第一项阳性，其余均转阴 。嘱其用前方制作丸剂，每丸9g，每次1丸，每日3次，连服3个月，停药后观察 。1998年6月28日复查，两对半全部转阴 。
按：乙型肝炎属中医胁痛、黄疸范畴 。肝胆气滞，失于条达，阻于胁络，故肝区隐痛胀满；肝失疏泄，横逆犯脾胃，则见纳食差，大便时干时稀，四肢乏力；肝胆湿热上扰心神，则睡眠不实；小便黄、苔黄腻、脉弦，皆为肝胆湿热蕴阻，故用小柴胡汤加味疏利肝胆，清利湿热而获效 。
3.杨某，女，42岁，2001年7月5日初诊 。有肝病史10余年，经常反复 。最近2周劳累后病情加重 。两胁痛，饱胀纳差，乏困尿黄，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑 。肝功能化验多项异常，B超示：肝大，弥漫性肝损伤 。辨证为脾虚肝郁血瘀方用柴胡9g，黄芩10g，半夏9g，红花9g，皂角刺3g，白蒺藜10g，刘寄奴10g，泽泻10g，炒莱菔子12g，焦三仙各10g，太子参25g，醋鳖甲（先煎）12g，炒川楝子9g，大枣5枚 。患者坚持以上方为主，结合饮食调理半年，症状消失理化检查正常，随访4年病情一直稳定31 。
4.胡某某，男，40岁，工人 。自述肝区隐痛不适3个月余，伴腹胀，纳呆，大便不爽，小便色黄，精神疲惫，夜寐多梦，舌偏红、苔黄腻，脉弦滑 。化验：肝功能正常，乙肝两对半1、3、5阳性 。拟小柴胡汤加减：柴胡10g，法半夏10g，黄芩10g，太子参15g，郁金10g，枳壳10g，大腹皮10g，白花蛇舌草20g，白马骨20g投以10剂 。服后，患者自述肝区隐痛稍减，食欲增加，小便转清，但仍有腹胀，大便不爽，舌淡红、苔白腻，脉微弦 。守上方加炒谷、麦芽各15g，扁豆10g，白术10g，再服10剂 。服后，腹胀缓解，大便转实，精神好转，舌淡红、苔薄白，脉缓有力，再嘱其守上方继服10剂后，自述无明显不适，复查乙肝两对半，仅1、5项阳性 。为巩固疗效，嘱其隔日服上方1剂，共30剂，2个月后复查乙肝两对半，全部阴性4 。
按：乙型肝炎，病势缠绵，多为湿热之邪为患，时下治疗乙肝药物颇多，但多为苦寒之品，使病势缠绵难愈 。用小柴胡汤加疏肝健脾之品，兼以解毒，看似平淡，但确实平淡之中有奇功 。对于乙型肝，陈师认为，本病多为湿热之邪为患，切忌过早壅补，以免助湿留邪；而淡利湿热之品，也不宜过多使用，恐其伤阴，要根据疾病不同的发展阶段，谨守病机，既不留湿，又不伤阴 。

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