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理中丸加减治慢性溃疡性结肠炎医案

慢性溃疡性结肠炎是一种常见病，又称非特异性溃疡性结肠炎，多呈反复发作的慢性病程，即慢性溃疡性结肠炎 。
慢性溃疡性结肠炎是一个局限在结肠黏膜和黏膜下层的疾病 。这与结肠克隆病的肠壁内炎症性变化有鲜明区别，后者在肉芽肿样炎性过程中肠壁各层均受累 。但溃疡性结肠炎时所见的病理变化是非特异性的，也可在细菌性痢疾、阿米巴痢疾和淋菌性结肠炎中见到 。大多慢性溃疡性结肠炎都累及直肠，但如病变局限在直肠则可称为溃疡性直肠炎 。现在还不知道为什么有些病例的病变仅局限在直肠，而另一些则整个结肠受累 。多数炎症向近端扩展，侵犯左侧结肠，约有1/3患者整个结肠受累，称为全结肠炎 。在10%的全结肠炎患者中末端数厘米回肠也有溃疡，称为反液压性回肠炎溃疡性结肠炎时病变区域都是相邻的，罕有呈节段性或跳跃式分布 。决定疾病严重性和病期的因素还不清楚，可能这些因素与免疫紊乱的范围有关 。
慢性溃疡性结肠炎属中医学“下痢”、“肠癖”、“滞下”、“血痢”等范畴 。慢性溃疡性结肠炎病程较长，发作频繁，缠绵难愈，临床治疗较为棘手 。多数学者认为本病因外感湿热毒邪，或因脾胃素虚，或因饮食不节，嗜食肥甘，或劳倦太过，或忧思郁怒，情志不遂，气血逆乱等脾失健运，湿热内蕴，下注于肠腑而为病 。临床观察证实，大部分溃疡性结肠炎患者病程较长，反复发作，或迁延已久，“壮泻之余，定无完气”，久泻久痢导致脾虚，或因虚致泻，或因泻致虚，二者互相影响 。溃疡性结肠炎的病因病机多从以下几个方面考虑：虚（脾虚、肾虚、脾肾虚），湿热，气（气郁），瘀 。主要致病因素为湿热 。病理基础以脾虚为本，湿热、肝郁、瘀血为标 。临床上治疗以“清利湿热，温肾健脾”为主，兼以“疏肝、化瘀” 。中医辨证论治疗效好 。
【临床应用】
张子尧于2005年4月~2007年3月期间，运用经方理中汤加减，治疗脾虚湿盛、寒热夹杂型慢性非特异性溃疡性结肠炎30例，获得了满意效果 。证见腹痛绵绵不已，长期大便溏薄，脓血杂下，甚或滑脱不禁，里急后重较轻；常伴有畏寒怕冷，神疲短气，脘腹胀满，面色黄白，舌淡苔润或兼腻苔，脉沉细或濡滑 。该型患者常因过劳、受凉或饮食不节而加重，一般多为久病，病性为本虚标实，寒热夹杂 。治拟温运脾湿，调和寒热法 。方用理中汤加味，药物组成有党参、白术、炮干姜、五味子、酒军炭、炙甘草 。里急后重者，加广木香；腹冷腹痛者，加炮附子、元胡、丹参；脓血便多、滑泄不禁者，加赤石脂、生山药、田三七；五更泄泻者，加肉豆蔻、吴茱萸；血便多者，加田三七、地榆炭 。
治疗方法：每日1剂，水煎服 。服至症状消失之后再继续服用健脾益气兼以导滞的丸剂以资巩固，方用参苓白术散加酒军炭、田三七、焦楂炭；或单服焦植炭粉，每次3~6g，加糖，白开水送服，每日1次 。连续服用2~3个月 。疗效标准：痊愈：临床症状消失，大便检查正常，X线钡剂灌肠或乙状结肠镜检查溃疡愈合，经半年观察未复发者；显效：临床症状消失，或偶有再发，但症状轻微，大便检查正常，X线钡剂灌肠或乙状结肠镜检查溃疡缩小或无变化；好转：临床症状减轻但不稳定，大便检查时而正常时而异常，X线钡剂灌肠或乙状结肠镜检查溃疡未见改善；无效：临床症状未改变，大便检查仍有大量红白细胞及黏液等 。治疗结果：30例患者经治后痊愈7例，显效17例，好转4例，无效2例，总有效率为93.3% 。
李大双等自1999年~2003年间，采用自拟方六君理中汤治疗本病46例，取得满意疗效 。临床资料46例均为门诊病人，均按1978年中华医学会杭州全国消化疾病学术会议制定的标准确诊 。其中男28例，女18例；年龄23~63岁，平均39.3岁；病程4个月~20年，平均6.5年 。均经电子结肠镜检查，病变累及直肠者20例，乙状结肠者18例，降结肠者8例 。治疗方法采用自拟六君理中汤：党参15g，茯苓12g，炒白术10g，清半夏10g，陈皮10g，干姜10g，熟附子10g，炒杭芍12g，当归10g，枳实10g，甘草6g 。脓血便者加红花、阿胶、白头翁、地榆炭；大便夹黏液者加黄连、黄芩、木香；小腹发凉、腹痛、便黏如冻者加大黄、熟附子；遇凉或进冷饮即腹痛者加熟附子；滑脱不禁者加诃子、罂粟壳等每日1剂水煎，早晚分2次服 。30d为1个疗程 。
【理中丸加减治慢性溃疡性结肠炎医案】疗效评定标准：痊愈：临床症状消失，电子结肠镜复查示肠黏膜病变恢复正常或溃疡病灶愈合，大便常规镜检3次正常；显效：临床症状基本消失或明显减轻，结肠镜示溃疡病灶基本愈合或溃疡面数减少，炎症明显减轻，大便常规红、白细胞<2/高倍视野（HP）；好转：临床症状改善，结肠镜示肠黏膜病变减轻，溃疡面明显减少，大便常规红、白细胞<4/HP；无效：服药时症状减轻，停药后症状重现 。本组的治疗结果为痊愈20例，占43.5%；显效14例，占30.4%；好转8例，占17.4%；无效4例，占8.7% 。
王万群等采用《伤寒论》方药四逆散与理中汤加减，临床治疗观察36例，疗效满意 。
辨证分型分为：①肝脾不和，气滞湿郁型，本型主证：腹痛即泻，大便黏液较多或兼夹黏液，里急后重明显，泻后痛减，反复发作 。发作后大便时溏时燥，常伴随食欲不振胸脘痞满，噫气不舒，急躁易怒等症，脉象弦滑或滑数，舌红苔腻常因情绪激动而病，一般多为急性发作期，实证较多 。②脾虚湿郁，寒热夹杂型，本型主证：腹痛绵绵不已，长期大便溏薄，脓血杂下，甚或滑脱不禁，里急后重较轻，常伴有畏寒怕冷，神疲短气，脘腹胀满，面色苍白，脉象沉细或濡滑，舌淡苔润或兼腻苔，常因过劳、受凉或饮食不节而加重 。一般多为久病，属本虚标实，寒热夹杂证 。
临床以内服中药煎剂为主，症状消失后，辅以扶正固本丸剂，部分病例合用中药保留灌肠法 。肝脾不和、气滞湿郁型治以疏肝理气，和脾化湿法，方用香军四逆散加减 。脾虚湿郁，寒热夹杂型治以温运脾湿，调和寒热，方用味军理中汤加减：党参、白术、炮姜、五味子、炙大黄、炙甘草 。加减：里急后重者加木香，腹冷腹痛剧者加炮附子、延胡索、丹参，脓血便多、滑泄不禁者加赤石脂、山药、田三七，五更泄泻者加肉豆蔻、吴茱萸，血便多者加田三七、地榆炭 。以上2型在临床上有时互相转化，可根据主症、脉象、舌诊综合分析，辨证论治 。待症状消失后，继续服用健脾益气佐以导滞的丸剂巩固之 。
疗效观察：临床治愈：临床症状消失，大便检查正常，X线钡剂灌肠检查或乙状结肠镜检查溃疡愈合，经半年观察未复发者 。显效：
临床症状消失，或偶有再发，症状轻微，大便检查正常，X线钡剂灌肠检查或乙状结肠镜检查溃疡缩小或无变化者 。好转：临床症状减轻，但不稳定，大便检查时而正常，时而异常，X线钡剂灌肠检查或乙状结肠镜检查溃疡未见改善者 。无效：临床症状未见改善者，大便检查有大量红细胞、黏液等 。结果：临床治疗观察36例，总有效率为94.4%，达到了消除病灶，修复组织促进溃疡愈合的目的 。证明理中汤加减治疗该病可改善症状，减少发病，疗效显着 。
【病案举例】
袁某，男，31岁 。2001年10月30日初诊 。腹痛、腹泻、便血反复发作1年余，曾经多次中西医结合治疗，效不显，时轻时重 。现腹痛隐隐，喜温喜按，大便稀溏，夹有黏液，偶见脓血，痢发则腹痛，里急后重，每日大便2~4次，时感疲倦，腰酸肢冷，舌淡苔白，脉弦细 。结肠镜检查提示：溃疡性结肠炎 。证属脾肾阳虚，治宜温中祛寒、健脾补气 。处方：党参15g，茯苓12g，炒白术10g，陈皮10g，蒲公英30g，清半夏10g，姜10g，熟附子10g，炒杭芍12g，枳实10g，防风10g，甘草6g 。服药4剂，腹痛明显减轻，纳食转佳，体倦减轻，里急稍减，大便日2~3次，仍夹少量黏液，已无脓血 。
改用上方加败酱草30g，继服3剂而症状明显减轻，再用初诊方去蒲公英，熟附子改8g 。继服10剂后，临床症状基本消失 。半月后肠镜复查：病变黏膜恢复正常，大便常规镜检正常，随访半年未复发 。
按：现代医学多采用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素及免疫抑制剂等治疗，用药时间长，不良反应明显，停药后易复发，且长期服用抗生素，易造成肠道菌群失调，免疫力下降，使病情更加缠绵难愈 。本病属中医学“下痢”、“肠癖”、“滞下”、“血痢”等范畴 。是正虚为本，邪实为标，虚实夹杂之证 。本病时愈时发，迁延日久易克伐中阳，致命门火衰，形成脾肾阳虚之势 。这可能是应用抗生素等寒凉伤阳之剂后病情不轻反重之理 。本病治疗时应时时重视顾护脾肾二脏之阳气，六君理中汤中六君子汤益气健脾；附子理中丸温补中阳，加熟附子加强温阳散寒之力，加柴胡、枳实、当归、炒杭芍调气活血、缓急止痛，所谓“调气则后重自除，行血则便脓自愈” 。临床治疗时贯彻以理中汤为主方，从本虚入手，根据兼症加减，标本兼顾，故能切中病机，临证常能收到良好治疗效果 。

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