四逆散加减治急性视神经炎医案、配方
急性视神经炎
急性视神经炎（包括视神经乳头炎和球后视神经炎）是一种常见的视神经疾病，为眼科常见的急重症之一，发病患者多为青壮年和儿童 。发病原因复杂，与邻近组织病灶感染全身疾病、药物中毒、眼局部炎症蔓延及营养代谢疾病有关，确切病因往往不易确定，表现为双眼或单眼视力迅速减退 。诊断标准参考《眼科全书》制定，内容如下：①症状：视力急剧下降，一般为0.以下，多数患者诉眼球后部轻微胀痛、眼球转动痛加重，球后视神经炎者较视神经乳头炎者发病更急、更重 。②眼底检查：急性视乳头炎患者表现为视神经乳头、、
充血水肿、边界模糊、隆起<3D，视乳头表面及邻近视网膜可有少量小点状、火焰状出血与黄白渗出，荧光造影下动脉期毛细血管扩张、静脉期以后出现渗漏 。球后视神经炎者眼底正常 。③视野改变：患者有典型的中心暗点、旁中心暗点、生理盲点扩大或哑铃状暗点等，亦可见周边视野向心性缩小 。④瞳孔：单眼发病者患眼瞳孔不同程度散大，biareusgurm征阳性，直接光反射与对侧眼的间接光反射迟钝或消失，而患眼的间接光反射与对侧眼的直接光反射存在；双眼发病者双侧瞳孔中等或极度散大，直接与间接对光反射均迟钝或消失 。中医辩证标准：参考《中医眼科学》和1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》并结合临床制定，肝气郁结、瘀血阻络症：①视力急降 。②眼球压痛或眼球转动痛 。③精神抑郁 。
。：④胸胁胀痛 。⑤头痛耳鸣 。⑥脘闷食少 。⑦口苦咽干 。⑧舌质淡暗，苔白 。⑨脉弦细涩 。具备：①和（或）②及后7项中任意3项及以上者即可诊断 。治疗原则主要是去除病因和对症处理，急性视神经炎发生时，由于视神经组织肿胀，其内部压力增高，导致轴浆运输及血液循环障碍，若治疗不及时或方法不当，晚期极易引起视神经继发性萎缩 。因此，视神经炎一经明确诊断，应立即采取抢救治疗措施，及时给予足量的糖皮质激素和抗炎治疗，使炎症或水肿尽快消退，使视功能获得最大程度的恢复，避免错失治疗的最佳时机导致不可逆性视力损害 。在治疗过程中，合理辅以抗生素、神经营养类药物如B族维生素、能量合剂、血管扩张剂等疗法，能有效缩短病程，加速视力的恢复 。本病应用糖皮质激素治疗已经基本达成共识，但是单用激素副作用较多，且对患者的个体性差异较大，有些患者效果并不理想 。
《医学纲目》说：“肝主目，肝中郁解，则目之玄府通利而明矣 。”因此根据本病的病机，采用具有疏肝解郁、活血祛湿解毒之效的加味四逆散治疗本病 。加味四逆散是在仲景名方四逆散的基础上加人排脓散、三七、丹参、川芎、赤芍、益母草而成方中柴胡、白芍相配疏肝理气，桔梗、枳壳相伍一升一降，调畅气机，薏苡仁清热祛湿解毒，三七、丹参、川芎、赤芍活血化瘀 。经现代药理证实，此类药物能够通过扩张血管，改善微循环，抗炎、抗过敏，改善视神经缺氧，增加营养物质，缓解组织水肿，减轻局部压力 。加快视神经的新陈代谢和轴浆运输速度以利于视神经纤维功能的恢复 。益母草活血而兼有利水祛湿之功，炙甘草调和药性 。诸药合用共奏疏肝解郁、活血祛湿解毒之功 。因此本病如能采用中西医结合治疗常能收到较好的临床疗效 。
【四逆散加减治急性视神经炎医案、配方】【病案举例】
王氏等采用中西医结合治疗急性视神经炎20例，取得较为满意的效果 。病例随机分为对照组和治疗组，患者确诊后均立即给予地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴，1次/天，每3天地塞米松递减2.5mg，当地塞米松减为5mg连续应用3天后，改为口服泼尼松30mg，晨起顿服，以后可根据病情适当减量，一般为每5天减量5mg，减为5mg时维持，并辅以抗生素、ATP、辅酶A、肌苷、维生素B族类药物治疗；治疗组在此基础上加服加味四逆散中药（柴胡15g、白芍15g、枳壳10g、炙甘草5g、桔梗15g、薏苡仁20g、三七10g、丹参15g、川芎10g、赤芍15g、益母草20g），每日1剂，分2次服用 。14剂为1个疗程，共观察2个疗程 。治疗结果：治疗组例数20人，治愈5例（25.0%），显效6例（30.0%），有效8例（40.0%），无效1例（5.0%），总有效率95.0%；对照组例数20人，治愈1例（5.0%），显效7例（35.0%），有效5例（25.0%），无效7例（35.0%），总有效率65.0% 。
按：急性视神经炎属于中医的“暴盲”范畴 。发病原因多由暴怒惊恐或平素情志抑郁引起肝失疏泄，气机郁结、玄府闭塞所致 。因“目为肝之窍 。肝气通于目，肝和则目能辨五色，肝受血而能视” 。
肝气郁结，气机升降失常，导致气血水湿、痰浊壅滞阻塞 。目系脉络，目失所养故出现视物不见，眼球胀痛或转动牵引性疼痛等表现，根据本研究的结果显示，治疗组的疗效显着优于对照组，两组之间的差异有统计学意义（P<0.05） 。而且治疗组在提高视力、改善视野、加速眼底出血和水肿的吸收等方面都优于对照组 。表明加味四逆散能够显着改善急性视神经炎患者的临床症状，提高视力，缩小视野中心暗点、扩大周边视野，减轻视神经乳头充血、水肿，促进网膜出血的吸收，因此加味四逆散治疗急性视神经炎有较好的临床疗效 。与激素配合使用可缩短激素应用疗程，并可减轻激素的不良反应，减少复发率，值得在临床上推广应用 。
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